Доброкачественные образования головы и шеи клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Доброкачественные новообразования головы и шеи представляют собой гетерогенную группу опухолей, характеризующихся неконтролируемым ростом тканей, но, в отличие от злокачественных опухолей, не обладающих способностью к метастазированию и инвазии в окружающие структуры. Эти образования, возникающие из различных типов клеток, сохраняют тенденцию к локализованному росту и, как правило, не представляют угрозы для жизни при своевременной диагностике и адекватном лечении. Важно отметить, что даже доброкачественные опухоли в области головы и шеи могут вызывать значительные функциональные и эстетические нарушения, требующие профессионального внимания и комплексного подхода к лечению.

Этиология и патогенез

Этиология доброкачественных новообразований головы и шеи многофакторна и до конца не изучена для всех видов. Патогенез в основе своей имеет нарушение регуляции клеточного деления и апоптоза, приводящее к избыточному росту тканей. Среди предрасполагающих факторов выделяют:

• Генетическая предрасположенность: Наследственные синдромы могут повышать риск развития определенных типов доброкачественных опухолей.
• Внешние воздействия: Механические травмы, термические повреждения, ультрафиолетовое излучение и воздействие некоторых химических веществ могут инициировать или способствовать росту новообразований.
• Вирусные инфекции: Некоторые вирусы, такие как вирус папилломы человека (ВПЧ), ассоциированы с развитием доброкачественных опухолей, например, папиллом.
• Эндокринные нарушения: Гормональный дисбаланс может играть роль в развитии определенных типов опухолей.
• Нарушения эмбриогенеза: Пороки развития жаберных дуг и щелей, сосудистой и лимфатической систем могут приводить к формированию опухолеподобных образований и кист.

Патогенетические механизмы варьируются в зависимости от типа опухоли, но в целом сводятся к нарушению баланса между пролиферацией и апоптозом, часто в сочетании с факторами роста и микроокружением, стимулирующим опухолевый рост.

Эпидемиология

Новообразования челюстно-лицевой области, включая доброкачественные, составляют значительную долю (20-25%) от всех опухолей различной локализации. Доброкачественные опухоли слизистой оболочки полости рта занимают около 26.6% среди всех доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области. Среди доброкачественных опухолей слизистой рта наиболее часто встречается папиллома (примерно 41.3%), с преимущественной локализацией на языке (35%) и щеке (25%). Врожденные кисты и свищи встречаются реже, составляя около 5% всех новообразований лица и челюстей. Аномалии жаберных щелей встречаются чаще, чем тиреоглоссальные свищи. Дермоидные кисты дна полости рта составляют небольшой процент от всех дермоидных кист и кист головы и шеи.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) доброкачественные новообразования головы и шеи кодируются в следующих рубриках:

• D10 - Доброкачественное новообразование рта и глотки (D10.0-D10.9, включая губу, язык, дно полости рта, другие и неуточненные части рта).
• D11 - Доброкачественное новообразование больших слюнных желез (D11.0-D11.9, включая околоушную, другие большие слюнные железы и неуточненные).
• D13.0 - Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения (включает малые слюнные железы).
• D14.0 - Доброкачественное новообразование среднего уха и органов дыхания.
• D16.0 - Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей (челюстно-лицевой области).
• D17.0 - Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи.
• D18 - Гемангиома и лимфангиома любой локализации (D18.0 - Гемангиома, D18.1 - Лимфангиома).
• D19.0 - Доброкачественное новообразование мезотелиальной ткани.
• D21.0 - Другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей (головы и шеи).
• D22.0 - Меланоформный невус.
• D23 - Другие доброкачественные новообразования кожи (D23.0-D23.9, включая кожу губы, века, уха, лица, волосистой части головы и шеи).
• D36 - Доброкачественное новообразование других и неуточненных локализаций (D36.0 - лимфатических узлов, D36.7 - других уточненных локализаций, D36.9 - неуточненной локализации).

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций доброкачественных новообразований головы и шеи, основанных на различных критериях:

1. По гистогенезу (происхождению ткани):

• Эпителиальные опухоли: Папилломы, аденомы (слюнных желез, малых слюнных желез).
• Соединительнотканные опухоли: Фибромы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, шванномы, миомы, хондромы, остеомы.
• Одонтогенные опухоли: Амелобластома, одонтома, одонтогенная фиброма, цементома.
• Неврогенные опухоли: Невриномы (неврилеммомы), нейрофибромы.
• Опухоли из меланогенной системы: Невусы (пигментные и непигментные).
• Опухоли спорного и неясного генеза: Миксома, зернистоклеточная опухоль.

2. По клинико-морфологическим признакам:

• Истинные опухоли: Новообразования, характеризующиеся автономным ростом.
• Опухолеподобные образования: Гиперпластические процессы, дисплазии, гамартомы, которые имитируют опухоли, но не являются истинными новообразованиями.
• Кисты: Полостные образования, выстланные эпителием или соединительной тканью, содержащие жидкость или полужидкое содержимое (дермоидные кисты, бранхиогенные кисты, кисты слюнных желез).

3. По локализации:

• Органоспецифические: Опухоли, характерные для определенных органов (например, одонтогенные опухоли челюстей, опухоли слюнных желез).
• Органонеспецифические: Опухоли, которые могут возникать в различных мягких тканях головы и шеи (например, липома, фиброма, гемангиома).

4. По классификации ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения): Современная классификация ВОЗ опухолей головы и шеи включает гистологическую классификацию с учетом молекулярных характеристик опухолей, что способствует более точному диагнозу и прогнозу.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина доброкачественных новообразований головы и шеи крайне разнообразна и зависит от локализации, размера и типа опухоли. На ранних стадиях многие образования могут протекать бессимптомно, особенно при небольших размерах. По мере роста опухоли могут появляться следующие симптомы:

• Визуально определяемое образование: Объемное образование на коже, слизистой оболочке или в подлежащих тканях головы и шеи.
• Эстетический дефект: Асимметрия лица, деформация контуров, видимое образование, что может быть основной жалобой пациента.
• Чувство инородного тела или дискомфорт: Ощущение давления, распирания в области образования.
• Функциональные нарушения: В зависимости от локализации, опухоль может вызывать дисфагию (затруднение глотания), ограничение подвижности языка или шеи, затруднение открывания рта, нарушения речи, слуха, мимики.
• Болевые ощущения: Боли обычно не характерны для доброкачественных опухолей, но могут возникать при воспалении кист или сдавлении нервных окончаний.
• Воспалительные явления: При инфицировании кист и опухолеподобных образований могут наблюдаться признаки воспаления: боль, покраснение, отечность, повышение температуры, лихорадка.
• Кровотечение: Периодические кровотечения могут возникать из сосудистых опухолей или при травматизации поверхностно расположенных образований.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика доброкачественных новообразований головы и шеи включает комплексный подход, основанный на:

• Сбор анамнеза и жалоб: Важно выяснить время появления образования, скорость роста, наличие болевых ощущений, функциональных нарушений, а также факторы, которые могли способствовать развитию заболевания.
• Физикальное обследование: Визуальный осмотр и пальпация образования позволяют оценить его размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность, болезненность, цвет кожи над образованием, а также состояние регионарных лимфатических узлов. Оценка функций органов (глотание, речь, мимика, движения глазных яблок, открывание рта) важна для определения степени вовлечения окружающих структур.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма проводятся для оценки общего состояния пациента и выявления возможных противопоказаний к лечению, особенно хирургическому.
• Инструментальные методы диагностики:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Первичный метод визуализации, позволяющий оценить структуру образования (солидное, кистозное), размеры, контуры, кровоток (при допплерографии), а также состояние регионарных лимфатических узлов. Эффективность УЗИ в диагностике образований шеи достигает 70-90%.
  • Дуплексное сканирование сосудов: Применяется при подозрении на сосудистые опухоли для оценки размеров, локализации, сосудистого компонента и характера кровотока.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) и Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: Высокоинформативные методы, позволяющие уточнить топическую диагностику, определить взаимоотношение образования с окружающими тканями, сосудисто-нервным пучком, особенно при глубоком расположении или распространении на несколько анатомических областей. МРТ и КТ помогают дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер роста в большинстве случаев. КТ-ангиография может быть полезна при сосудистых поражениях.
  • Компьютерно-томографическая фистулография: Применяется при боковых, околоушных и срединных свищах для определения локализации и протяженности свищевого хода.
  • Пункционная биопсия под контролем УЗИ: Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) или толстоигольная биопсия проводится для цитологического или гистологического исследования с целью верификации диагноза перед операцией или в сложных диагностических случаях. Однако отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие опухоли.
  • Эксцизионная или инцизионная биопсия: Забор материала для гистологического исследования во время операции (эксцизионная - удаление образования целиком, инцизионная - частичное удаление). Гистологическое исследование является "золотым стандартом" диагностики и позволяет окончательно установить тип опухоли.

Противопоказания к биопсии: Подозрение на сосудистую опухоль является относительным противопоказанием к предоперационной биопсии из-за риска кровотечения.

Лечение заболевания

Основным методом лечения доброкачественных новообразований головы и шеи является хирургическое удаление. Выбор метода лечения зависит от типа, размера, локализации опухоли, а также от общего состояния пациента и эстетических соображений.

1. Хирургическое лечение:

• Иссечение опухоли: Радикальное удаление доброкачественной опухоли с захватом окружающих здоровых тканей является основным методом лечения. Важно стремиться к полному удалению опухоли для предотвращения рецидивов.
• Эндоскопические методы: Удаление опухолей с использованием видеоэндоскопических технологий позволяет минимизировать разрез, улучшить эстетический результат и сократить срок реабилитации, особенно в эстетически значимых областях.
• Реконструктивно-пластические операции: При удалении крупных опухолей или при необходимости коррекции послеоперационных дефектов могут применяться различные методы пластической хирургии:
  • Местно-пластические операции: Использование местных тканей для закрытия дефекта.
  • Трансплантация кожно-мышечных лоскутов на ножке: При обширных дефектах.
  • Аутотрансплантация свободных лоскутов с микрохирургической пластикой: При сложных дефектах, требующих восстановления различных видов тканей.
  • Дистракционный остеогенез: Для устранения дефектов и недоразвития костей лицевого черепа.
  • Эндопротезирование: Использование имплантатов для замещения костных и мягкотканных дефектов.
  • Экзопротезирование: При невозможности реконструкции для временного или постоянного замещения дефектов челюстно-лицевой области.
• Удаление сосудистых опухолей: Выбор метода зависит от размера и типа сосудистой опухоли. Небольшие ангиомы могут быть удалены хирургически с ушиванием краев раны. При крупных образованиях может потребоваться перевязка сосудов, питающих опухоль, удаление с пластикой дефекта, а в сложных случаях - реконструктивно-пластические операции.

2. Консервативное лечение:

• Противовоспалительная терапия: Консервативное лечение может быть применено при воспалительных процессах в кистах и опухолеподобных образованиях для купирования воспаления и подготовки к плановому хирургическому лечению. Включает антибиотики, противовоспалительные препараты, симптоматическое лечение.

3. Иные методы лечения (для сосудистых опухолей):

• Склерозирующая терапия: Введение склерозирующих препаратов (этанол, лауромакрогол, тетрадецилсульфат натрия) в сосудистое русло опухоли для облитерации сосудов и уменьшения ее размеров. Эффективна для низкоскоростных сосудистых опухолей.
• Криодеструкция: Разрушение опухоли путем замораживания.
• Лазерная терапия: Использование лазерного излучения для коагуляции сосудов и удаления опухоли.
• Электрохимический лизис: Разрушение опухоли электрическим током.
• Эндоваскулярная терапия: Введение эмболизирующих препаратов в сосуды опухоли для прекращения кровоснабжения и уменьшения ее размеров.

Комбинированное лечение, включающее хирургическое удаление в сочетании с другими методами, может повысить эффективность лечения сосудистых опухолей.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после хирургического лечения доброкачественных новообразований головы и шеи направлена на восстановление функциональных и эстетических параметров, а также на социальную адаптацию пациента. Реабилитация является многоэтапной:

1. Ранняя реабилитация (1 этап): Проводится в стационаре после операции.

• Контроль гемостаза и раневого процесса: Предупреждение и лечение кровотечений, инфекционных осложнений.
• Купирование болевого синдрома: Анальгетики.
• Противоотечная терапия: Уменьшение отека тканей.
• Санация ран антисептиками: Профилактика инфекций.
• Консультация медицинского психолога: Психологическая поддержка пациента.

2. Поздняя реабилитация (2 этап): Начинается через 15-45 суток после операции.

• Физиотерапевтическое лечение: Назначается врачом-физиотерапевтом для улучшения репаративных процессов, восстановления функции и улучшения вида послеоперационного рубца (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез и др.).
• Лечебная физкультура (ЛФК): Назначается врачом ЛФК для восстановления функционального статуса пациента (упражнения для мимических мышц, жевательных мышц, мышц шеи, артикуляционная гимнастика).

Профилактика Доброкачественных образований головы и шеи

Специфической профилактики доброкачественных новообразований головы и шеи не существует. Общие рекомендации включают:

• Избегание травм и термических воздействий на кожу и слизистые оболочки головы и шеи.
• Снижение воздействия ультрафиолетового излучения.
• Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний полости рта и ЛОР-органов.
• Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний и доброкачественных новообразований для предотвращения малигнизации.
• Регулярные профилактические осмотры у стоматолога и ЛОР-врача.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Неотложная госпитализация:
  • Присоединение воспалительного процесса (кисты, абсцессы).
  • Обильные, профузные кровотечения из сосудистых опухолей.
• Плановая госпитализация:
  • Наличие образования, требующего хирургического лечения.

Условия оказания медицинской помощи:

• Диагностика в плановом порядке может проводиться амбулаторно.
• Хирургическое лечение рекомендуется проводить в специализированных отделениях стационаров, имеющих возможность применения малоинвазивных методов.
• Некоторые виды хирургического лечения могут выполняться амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Показания к выписке:

• После неотложной госпитализации: Купирование острых проявлений болезни, положительная динамика состояния, возможность амбулаторного лечения.
• После плановой госпитализации: Неосложненное течение послеоперационного периода, отсутствие гнойно-септических осложнений, контролируемый болевой синдром, возможность амбулаторного долечивания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества медицинской помощи	Оценка выполнения (Да/Нет)
1	Выполнено дуплексное сканирование сосудов челюстно-лицевой области (при показаниях)
2	Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного/операционного материала
3	Выполнена пункция мягких тканей под контролем УЗИ (при показаниях)
4	Выбран и выполнен оптимальный объем оперативного вмешательства
5	Выполнена оценка клинических и анамнестических данных

Факторы, влияющие на исход заболевания:

• Присоединение инфекционных осложнений.
• Нарушение функциональных и эстетических качеств после лечения.
• Несоблюдение пациентом послеоперационного режима и рекомендаций врача.

Данный материал предназначен для медицинских работников и предоставляет современную информацию о доброкачественных новообразованиях головы и шеи для улучшения диагностики, лечения и реабилитации пациентов.