Доброкачественная гиперплазия предстательной железы клинические рекомендации

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), также известная как аденома простаты, представляет собой полиэтиологическое заболевание, характеризующееся доброкачественным увеличением размеров предстательной железы. Этот процесс обусловлен пролиферацией клеток периуретральной железистой зоны, что приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей и, как следствие, к возникновению симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и ухудшению качества мочеиспускания. ДГПЖ является распространенным заболеванием среди мужчин пожилого возраста и признается значимой медицинской и социальной проблемой в урологии.

Этиология и патогенез

Этиология ДГПЖ до конца не изучена, однако ключевую роль в ее развитии играют возрастные изменения и гормональный дисбаланс. Доказано, что кастрация мужчин до полового созревания предотвращает развитие ДГПЖ, подчеркивая важность андрогенов в патогенезе заболевания.

Патогенез ДГПЖ является сложным и многофакторным процессом, включающим взаимодействие гормональных, генетических факторов, стромально-эпителиальных взаимодействий, факторов роста, хронического воспаления, простатической конгестии, тканевой гипоксии и оксидативного стресса. Совокупность этих факторов приводит к нарушению баланса между пролиферацией и апоптозом клеток предстательной железы, смещая равновесие в сторону пролиферации. Морфологически это проявляется в виде неоплазии стромальной и железистой ткани с формированием узлов гиперплазии, преимущественно в периуретральной и транзиторной зонах предстательной железы.

Важным аспектом патогенеза ДГПЖ является роль 5α-редуктазы и дигидротестостерона (ДГТ). 5α-редуктаза – фермент, превращающий тестостерон в более активный андроген – ДГТ. У мужчин с ДГПЖ наблюдается повышенная активность 5α-редуктазы и повышенная концентрация ДГТ в ткани предстательной железы, особенно в транзиторной зоне. Эстрогены, хотя и в меньшей степени, также играют роль в развитии ДГПЖ, стимулируя стромальные и эпителиальные клетки предстательной железы.

Обструкция мочевых путей при ДГПЖ обусловлена как статической (механическое сдавление уретры увеличенной простатой), так и динамической (спазм гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря, опосредованный α1-адренорецепторами) компонентами. Прогрессирование ДГПЖ приводит к компенсаторным и декомпенсаторным изменениям мочевого пузыря, включая гипертрофию детрузора, трабекулярность стенки, формирование дивертикулов и хроническую задержку мочи. Длительная обструкция может привести к осложнениям со стороны верхних мочевыводящих путей, таким как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.

Хроническое воспаление предстательной железы, часто сопутствующее ДГПЖ, играет значительную роль в клинической картине и может усугублять симптомы и осложнения заболевания.

Эпидемиология

ДГПЖ – распространенное заболевание, тесно связанное с возрастом. Распространенность ДГПЖ увеличивается с возрастом, и гистологические признаки гиперплазии предстательной железы обнаруживаются у значительной части мужчин старше 50 лет. Клинические проявления ДГПЖ, такие как СНМП, также становятся более распространенными с возрастом.

Эпидемиологические исследования показывают вариабельность в оценке распространенности ДГПЖ из-за различий в критериях диагностики. Вместо термина ДГПЖ, все большую популярность приобретает термин "симптомы нижних мочевых путей" (СНМП), который объединяет различные расстройства мочеиспускания, в том числе связанные с ДГПЖ. Распространенность СНМП среди мужчин, особенно пожилого возраста, высока, однако СНМП неспецифичны для ДГПЖ и могут быть вызваны другими заболеваниями мочеполовой системы и не только.

Патоморфологические исследования показывают, что ДГПЖ встречается редко у мужчин моложе 40 лет, но ее распространенность резко возрастает с возрастом, достигая высоких показателей у мужчин старше 80 лет. Клинически значимые СНМП наблюдаются у значительной доли мужчин старше 50 лет, и их частота увеличивается с возрастом.

Существуют некоторые географические и этнические различия в распространенности ДГПЖ. Например, считается, что ДГПЖ несколько чаще встречается у мужчин африканского происхождения, чем у мужчин европеоидной расы. Более низкая распространенность ДГПЖ отмечена в странах Восточной Азии, что может быть связано с генетическими факторами и особенностями питания.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) доброкачественная гиперплазия предстательной железы кодируется как N40. Гиперплазия предстательной железы.

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время общепринятой клинической классификации ДГПЖ не существует. Ранее использовалась трехстадийная классификация Guyon, основанная на объеме остаточной мочи и степени компенсации функции мочевого пузыря (стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации). Однако эта классификация имеет ограниченную клиническую значимость, поскольку наличие остаточной мочи не всегда связано с ДГПЖ.

В современной клинической практике для характеристики ДГПЖ чаще используют комплексную оценку, включающую:

• Выраженность СНМП по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score).
• Объем предстательной железы (по данным УЗИ).
• Объем остаточной мочи.
• Наличие или отсутствие осложнений.

Такой подход позволяет более точно оценить состояние пациента и определить тактику лечения, не привязываясь к устаревшим стадийным классификациям.

Клиническая картина заболевания или состояния

ДГПЖ – медленно прогрессирующее заболевание с волнообразным течением, характеризующимся периодами обострений, стабилизации и улучшения симптомов. Клиническая картина ДГПЖ весьма вариабельна и зависит от множества факторов, включая размер и конфигурацию узлов гиперплазии, степень обструкции мочевых путей, характер дисфункции мочевого пузыря, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Основными проявлениями ДГПЖ являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), которые ранее называли "простатизмом". СНМП подразделяются на симптомы фазы накопления (ирритативные) и симптомы фазы опорожнения (обструктивные).

Симптомы фазы накопления:

• Учащенное мочеиспускание (поллакиурия): увеличение частоты мочеиспусканий в дневное время.
• Ноктурия: учащенное мочеиспускание в ночное время.
• Императивные позывы (ургентность): внезапные, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию.
• Ургентное недержание мочи: непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после императивного позыва.
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Симптомы фазы опорожнения:

• Затрудненное начало мочеиспускания (задержка начала мочеиспускания).
• Слабая струя мочи.
• Прерывистое мочеиспускание.
• Необходимость натуживания при мочеиспускании.
• Увеличение времени мочеиспускания.
• Подкапывание мочи в конце мочеиспускания.
• Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении мочевого пузыря).

Важно отметить, что выраженность СНМП не всегда коррелирует с размером предстательной железы или степенью обструкции мочевых путей. Симптомы могут быть вызваны не только ДГПЖ, но и другими факторами, включая дисфункцию мочевого пузыря, воспалительные заболевания мочеполовой системы, неврологические расстройства и другие сопутствующие заболевания.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ДГПЖ основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Целью диагностики является подтверждение диагноза ДГПЖ, исключение других заболеваний, которые могут вызывать сходные симптомы, оценка степени выраженности симптомов и обструкции, выявление осложнений и определение оптимальной тактики лечения.

Основные методы диагностики ДГПЖ:

1. Сбор анамнеза и оценка жалоб: Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить характер и выраженность СНМП, оценить их влияние на качество жизни пациента, а также выявить сопутствующие заболевания и факторы риска. Для количественной оценки СНМП используется Международная шкала простатических симптомов IPSS. Для оценки частоты и объема мочеиспусканий, особенно при ноктурии, рекомендуется ведение дневника мочеиспускания.

2. Физикальное обследование: Включает общий осмотр, пальпацию живота для исключения переполненного мочевого пузыря, осмотр наружных половых органов. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) является обязательным методом обследования, позволяющим оценить размер, консистенцию, и контуры предстательной железы, выявить болезненность, а также исключить подозрение на рак предстательной железы (РПЖ).

3. Лабораторные исследования:

   • Общий анализ мочи: для исключения инфекции мочевыводящих путей, гематурии и других патологических изменений.
   • Анализ крови на простатоспецифический антиген (ПСА): для исключения РПЖ. Рекомендуется всем мужчинам старше 50 лет (или 45 лет при наличии семейного анамнеза РПЖ).
   • Анализ крови на креатинин: для оценки функции почек и исключения почечной недостаточности.

4. Инструментальные исследования:

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря: трансабдоминальное УЗИ для оценки размеров и структуры предстательной железы, объема остаточной мочи, состояния мочевого пузыря, выявления камней и новообразований. Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) проводится по показаниям, для более детальной оценки предстательной железы, особенно при подозрении на РПЖ или перед планируемым оперативным лечением.
   • Урофлоуметрия: неинвазивное исследование скорости потока мочи для оценки характеристик мочеиспускания и выявления обструкции.
   • Ультразвуковое исследование почек: трансабдоминальное УЗИ почек проводится по показаниям (большой объем остаточной мочи, гематурия, мочекаменная болезнь) для оценки состояния верхних мочевыводящих путей и исключения гидронефроза, камней и опухолей.
   • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): проводится по строгим показаниям (молодой возраст, подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, неэффективность консервативной терапии, планирование оперативного лечения) для оценки функции детрузора и выявления инфравезикальной обструкции и других уродинамических нарушений.
   • Уретроцистоскопия: эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря проводится по показаниям (гематурия, стриктура уретры, подозрение на рак мочевого пузыря, хроническая инфекция мочевыводящих путей, изменения стенки мочевого пузыря по данным УЗИ) для исключения новообразований и других заболеваний.
   • Рентгенологические методы исследования (уретрография, урография, КТ, МРТ): проводятся по строгим показаниям для уточнения диагноза и исключения сопутствующих заболеваний мочеполовой системы.

Дифференциальная диагностика ДГПЖ проводится с другими заболеваниями, вызывающими СНМП, такими как стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, рак предстательной железы и мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, гиперактивный мочевой пузырь, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и другие состояния.

Лечение заболевания

Лечение ДГПЖ направлено на уменьшение выраженности СНМП, улучшение качества жизни пациента, предотвращение прогрессирования заболевания и развитие осложнений. Тактика лечения определяется индивидуально, с учетом выраженности симптомов, наличия осложнений, общего состояния пациента и его предпочтений.

Методы лечения ДГПЖ:

1. Динамическое наблюдение: рекомендуется пациентам с легкими СНМП, не беспокоящими пациента. Включает регулярные осмотры, мониторинг симптомов и образа жизни.

2. Немедикаментозное лечение (поведенческая терапия): рекомендуется всем пациентам с ДГПЖ, особенно в сочетании с другими методами лечения. Включает:

   • Модификация образа жизни: ограничение потребления жидкости перед сном, исключение кофеина и алкоголя, коррекция диеты.
   • Упражнения для мышц тазового дна.
   • Тренировка мочевого пузыря.
   • Техники расслабления и двойного мочеиспускания.

3. Медикаментозное лечение: является первой линией терапии для большинства пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП. Основные группы препаратов:

   • Альфа-адреноблокаторы: (тамсулозин, альфузозин, силодозин, теразозин, доксазозин) – препараты первой линии, снижают тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря, уменьшают динамический компонент обструкции и быстро облегчают симптомы.
   • Ингибиторы 5-альфа-редуктазы: (финастерид, дутастерид) – уменьшают объем предстательной железы, эффективны при больших размерах простаты, снижают риск прогрессирования заболевания и развития осложнений, эффект развивается медленно (через 6-12 месяцев).
   • Антагонисты мускариновых рецепторов (М-холиноблокаторы): (солифенацин, толтеродин, оксибутинин, фезотеродин, троспия хлорид) – уменьшают симптомы фазы накопления (ургентность, поллакиурия, ноктурия), эффективны при гиперактивном мочевом пузыре, могут использоваться в комбинации с альфа-адреноблокаторами.
   • Агонисты бета-3-адренорецепторов: (мирабегрон) – альтернатива М-холиноблокаторам, уменьшают симптомы фазы накопления, имеют меньше побочных эффектов, связанных с сухостью во рту и запорами.
   • Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ5): (тадалафил) – эффективны для лечения СНМП и эректильной дисфункции, улучшают кровоток в органах малого таза, могут использоваться в монотерапии или в комбинации с альфа-адреноблокаторами.
   • Препараты растительного происхождения: (экстракт Serenoa repens) – могут быть использованы при легких и умеренных СНМП, обладают противовоспалительным, антиандрогенным и антипролиферативным действием, эффективность менее выражена, чем у других групп препаратов.
   • Аналоги вазопрессина: (десмопрессин) – для лечения ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

   Комбинированная медикаментозная терапия: может быть более эффективной, чем монотерапия, особенно у пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП и высоким риском прогрессирования заболевания. Часто используются комбинации:

   • Альфа-адреноблокатор + ингибитор 5-альфа-редуктазы.
   • Альфа-адреноблокатор + М-холиноблокатор.
   • Альфа-адреноблокатор + агонист бета-3-адренорецепторов.

4. Хирургическое лечение: показано пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП, неэффективностью консервативной терапии, осложнениями ДГПЖ (рецидивирующая задержка мочи, выраженная обструкция, камни мочевого пузыря, гематурия, гидронефроз, хроническая задержка мочи). Основные виды хирургического лечения:

   • Трансуретральная резекция простаты (ТУРП): "золотой стандарт" хирургического лечения ДГПЖ, эффективный метод удаления ткани простаты через мочеиспускательный канал, может быть монополярной (МТУРП) или биполярной (БиТУРП).
   • Трансуретральная инцизия простаты (ТУИП): менее инвазивная процедура, показана при небольших размерах простаты (<30 см³) без средней доли.
   • Лазерная вапоризация и резекция простаты: (ThuFVARP, DiLEP, БиТУВП) – альтернатива ТУРП, менее инвазивные методы, могут быть предпочтительны у пациентов с высоким риском кровотечений.
   • Трансуретральная энуклеация простаты (ТУЭП): (HoLEP, ThuLEP, БиТУЭП, DiLEP) – эффективный метод удаления аденоматозных узлов большого объема (>80 см³), сравнима по эффективности с открытой аденомэктомией, но менее инвазивна.
   • Открытая аденомэктомия: показана при очень больших размерах простаты (>80 см³) и наличии сопутствующих заболеваний мочевого пузыря (камни, дивертикулы) или невозможности выполнения ТУЭП.
   • Эндоваскулярная эмболизация простатических артерий (ЭПА): малоинвазивный метод, может быть альтернативой хирургическому лечению у пациентов с противопоказаниями к операции.
   • Простатические стенты: могут использоваться как временная или постоянная мера для устранения обструкции у пациентов с противопоказаниями к другим видам лечения.

Выбор метода хирургического лечения определяется размером предстательной железы, сопутствующими заболеваниями, предпочтениями пациента и опытом хирурга.

Медицинская реабилитация

Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление функции мочевого пузыря, кишечника и половой функции. Включает:

• Медикаментозную терапию: анальгетики, антибиотики, препараты для улучшения мочеиспускания.
• Физиотерапевтические методы: упражнения для мышц тазового дна, электростимуляция, магнитотерапия.
• Санаторно-курортное лечение: по показаниям.

Объем реабилитационных мероприятий определяется индивидуально.

Профилактика Доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Специфической профилактики ДГПЖ не существует. Рекомендации по снижению риска развития и прогрессирования ДГПЖ включают:

• Здоровый образ жизни: сбалансированное питание, регулярная физическая активность, поддержание нормального веса, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения.
• Регулярные профилактические осмотры уролога: для раннего выявления ДГПЖ и других заболеваний предстательной железы, особенно мужчинам старше 45-50 лет.
• Контроль уровня ПСА и проведение ПРИ в рамках профилактических осмотров для ранней диагностики РПЖ.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ДГПЖ оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Диагностика и консервативное лечение могут проводиться в амбулаторных условиях врачом-урологом. Хирургическое лечение требует плановой госпитализации в урологическое отделение стационара. Экстренная госпитализация показана при острой задержке мочи и макрогематурии.

Диспансерное наблюдение пациентов с ДГПЖ осуществляется врачом-урологом амбулаторно с периодичностью 1 раз в 6-12 месяцев и включает:

• Оценку симптомов по шкале IPSS и QoL.
• УЗИ органов мочевой системы с определением остаточной мочи.
• Урофлоуметрию.
• Общий анализ мочи и анализ крови на креатинин (1 раз в год).
• ПРИ и контроль уровня ПСА (1 раз в год мужчинам старше 50 лет).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ДГПЖ включают:

1. Выполнение ультразвукового исследования предстательной железы, трансабдоминального.
2. Выполнение ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
3. Выполнение исследования уровня общего простатоспецифического антигена в крови.
4. Выполнение урофлоуметрии.
5. Выполнение хирургического вмешательства при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.