Доброкачественная дисплазия молочной железы клинические рекомендации

Введение

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ), также известная под терминами "мастопатия" или "фиброзно-кистозная болезнь", представляет собой гетерогенную группу состояний, характеризующихся широким спектром изменений в тканях молочной железы. Эти изменения включают как пролиферативные, так и регрессивные процессы, приводящие к нарушению нормального соотношения между эпителиальным и соединительнотканным компонентами. В клинической практике ДДМЖ является распространенной проблемой, с которой сталкиваются врачи различных специальностей, особенно акушеры-гинекологи и онкологи. Понимание этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения ДДМЖ имеет важное значение для эффективного ведения пациенток и снижения риска развития рака молочной железы (РМЖ), с которым некоторые формы ДДМЖ могут быть ассоциированы.

Этиология и патогенез

В основе развития доброкачественной дисплазии молочной железы лежит сложный комплекс факторов, среди которых ключевую роль играют гормональные нарушения. ДДМЖ рассматривается как гормонозависимое состояние, обусловленное дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Хроническая гиперэстрогения считается одним из основных патогенетических механизмов. Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия протоков и альвеол, а также стромы молочной железы. Это может приводить к обструкции протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, оказывает защитное действие, способствуя дифференцировке эпителия и снижая митотическую активность.

Другие факторы, играющие роль в патогенезе ДДМЖ, включают:

• Овариальная недостаточность: Состояния, характеризующиеся ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла и относительным преобладанием эстрадиола над прогестероном.
• Изменение рецепции к половым стероидным гормонам: Нарушения в чувствительности тканей молочной железы к эстрогенам и прогестерону.
• Нарушения процессов пролиферации и апоптоза: Дисбаланс между клеточным ростом и запрограммированной клеточной смертью в эпителии молочной железы.
• Изменение васкуляризации ткани молочной железы: Нарушения кровоснабжения и микроциркуляции в тканях железы.
• Гиперпролактинемия: Повышенный уровень пролактина, который может сенсибилизировать ткани молочной железы к эстрогенам и увеличивать количество рецепторов к эстрадиолу.

Кроме гормональных факторов, выделяют ряд факторов риска, повышающих вероятность развития ДДМЖ:

• Высокий социально-экономический статус
• Низкий индекс массы тела в детстве и подростковом возрасте
• Быстрый темп роста в подростковый период
• Ожирение
• Избыточное потребление животных жиров и мяса в подростковом возрасте
• Употребление алкоголя в молодом возрасте
• Потребление кофеина
• Дефицит овощей, фруктов, орехов и пищевых волокон
• Гиподинамия
• Длительная комбинированная менопаузальная гормональная терапия (МГТ)
• Врожденные и приобретенные генетические изменения
• Высокая маммографическая плотность

Эпидемиология

Доброкачественная дисплазия молочной железы является одним из наиболее распространенных заболеваний молочной железы. Статистический учет заболеваемости ДДМЖ в России не ведется, однако, по оценкам различных авторов, распространенность ДДМЖ среди женской популяции может достигать 50% и выше. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-44 лет, после чего наблюдается постепенное снижение частоты к 65 годам. Важно отметить, что некоторые формы ДДМЖ связаны с повышенным риском развития РМЖ в будущем, что подчеркивает необходимость своевременной диагностики и адекватного ведения пациенток.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) доброкачественная дисплазия молочной железы кодируется в рубрике N60 "Доброкачественная дисплазия молочной железы" со следующими уточнениями:

• N60.0 - Солитарная киста молочной железы
• N60.1 - Диффузная кистозная мастопатия
• N60.2 - Фиброаденоз молочной железы
• N60.3 - Фибросклероз молочной железы (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия)
• N60.4 - Эктазия протоков молочной железы
• N60.8 - Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
• N60.9 - Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная
• N62 - Гипертрофия молочной железы
• N63 - Образование в молочной железе неуточненное
• N64.4 - Мастодиния

Классификация заболевания

Существуют различные классификации ДДМЖ, учитывающие клинические, рентгенологические и гистологические особенности заболевания.

Клинико-рентгенологическая классификация основана на маммографической плотности (МП), которая отражает соотношение фиброзно-железистого и жирового компонентов ткани молочной железы. Выделяют 4 степени МП, коррелирующие с риском развития РМЖ:

• Нерезко выраженная (МП <25%) - ACR тип A (низкий риск РМЖ)
• Средней степени (МП <50%) - ACR тип B
• Выраженная (МП <75%) - ACR тип C
• Резко выраженная (МП >75%-100%) - ACR тип D (высокий риск РМЖ)

Гистологическая классификация ДДМЖ (Коллегия американских патологов) основывается на степени пролиферативных процессов в ткани молочной железы и выделяет:

• Непролиферативная форма: Относительный риск РМЖ незначительно повышен.
• Пролиферативная форма без атипии: Умеренно повышенный риск РМЖ.
• Пролиферативная форма с атипией: Значительно повышенный риск РМЖ.

Именно гистологическая классификация имеет наибольшее прогностическое значение в отношении риска развития РМЖ.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления ДДМЖ могут варьироваться от бессимптомного течения до выраженных симптомов. Наиболее частыми проявлениями являются:

• Масталгия (боль в молочной железе): Может быть циклической, связанной с менструальным циклом, или нециклической. Циклическая масталгия обычно двусторонняя, усиливается в предменструальный период и уменьшается после начала менструации. Нециклическая масталгия чаще односторонняя и локальная, не связана с менструальным циклом.
• Уплотнения в молочной железе: При диффузной форме ДДМЖ определяются тяжистые уплотнения и мелкая зернистость. Узловые формы характеризуются более четкими уплотнениями с бугристой поверхностью.
• Выделения из сосков: Могут быть одно- или двусторонними, из одного или нескольких протоков, цвет выделений варьирует от молозивоподобного до темно-желтого, зеленого, бурого или кровянистого.

Важно отметить, что интенсивность симптомов не всегда коррелирует со степенью риска РМЖ.

Диагностика заболевания

Диагностика ДДМЖ основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска РМЖ, характера болевого синдрома, наличия уплотнений и выделений из сосков, а также анамнестических данных (возраст, менструальная функция, репродуктивный анамнез, сопутствующие заболевания, наследственность).

• Физикальное обследование: Визуальный осмотр и пальпация молочных желез в вертикальном и горизонтальном положениях для оценки формы, симметричности, состояния кожи и сосков, выявления уплотнений, их локализации, размеров, консистенции и подвижности.

• Инструментальные методы исследования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез: Метод выбора для женщин моложе 40 лет, беременных и кормящих, а также для оценки кистозных образований. Может включать допплеровское картирование и эластографию для уточнения характеристик образований.
  • Маммография (ММГ): Рекомендована для женщин старше 40 лет и при наличии узловых образований. Стандартное исследование включает две проекции каждой молочной железы. При высокой маммографической плотности может потребоваться дополнительное обследование.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез с контрастированием: Применяется в сложных диагностических случаях, при высокой маммографической плотности, "подозрительных" выделениях из сосков, наличии имплантов, высоком генетическом риске РМЖ.
  • Дуктография: Рентгенологическое исследование протоков молочной железы с контрастным веществом, используется при выделениях из сосков для выявления внутрипротоковых образований.

• Лабораторные исследования:

  • Тест на беременность (ХГЧ): При галакторее для исключения беременности.
  • Исследование уровня пролактина в крови: При галакторее для исключения гиперпролактинемии.

• Инвазивные методы диагностики (выполняются врачом-онкологом):

  • Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ): Для цитологического исследования содержимого кист и узловых образований.
  • Трепан-биопсия (толстоигольная биопсия): Для гистологического исследования солидных образований, особенно при подозрении на злокачественный процесс (BI-RADS 4-5).
  • Вакуумная аспирационная биопсия: Для получения большего объема ткани в сложных диагностических ситуациях.
  • Эксцизионная биопсия: Хирургическое удаление образования для гистологического исследования.

Результаты инструментальных исследований оцениваются с использованием системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для стандартизации заключений и определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

Лечение заболевания

Лечение ДДМЖ направлено на купирование симптомов, улучшение качества жизни пациентки и снижение риска РМЖ в группах высокого риска. Подходы к лечению могут быть как немедикаментозными, так и медикаментозными. Хирургическое лечение применяется в ограниченном числе случаев.

Немедикаментозное лечение:

• Психологическая коррекция и релаксирующий тренинг: Рекомендованы при масталгии для снижения болевого синдрома.
• Подбор комфортного бюстгальтера: Обеспечивает поддержку молочной железы и уменьшает боль.
• Ограничение потребления метилксантинов (кофе, чай, шоколад, кола): Может способствовать уменьшению масталгии.
• Диета с низким содержанием животных жиров и богатая клетчаткой: Рекомендуется для снижения маммографической плотности и улучшения общего состояния.

Медикаментозное лечение:

• Препараты на основе микронизированного прогестерона: Эффективны для купирования циклической масталгии.
• Фитопрепараты (Прутняк обыкновенный, мастодинон): Могут использоваться в комплексной терапии циклической масталгии.
• Препараты на основе индолкарбинола: Применяются для лечения циклической масталгии.
• Антиэстрогены (тамоксифен): Назначаются в качестве второй линии терапии при выраженной масталгии или высоком риске РМЖ.
• Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин): Используются при масталгии, ассоциированной с гиперпролактинемией.
• Локальные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Для купирования выраженной масталгии.

Хирургическое лечение (выполняется врачом-онкологом):

Хирургическое вмешательство показано в случаях:

• Атипической гиперплазии (протоковой, дольковой, плоской эпителиальной).
• Долькового рака in situ.
• Радиального рубца с атипией.
• Кист с пристеночными разрастаниями, выраженной пролиферацией эпителия или атипией клеток.
• Внутрипротоковых папиллом.

Целью хирургического лечения является уточнение диагноза и лечение предопухолевых состояний.

Гормональная контрацепция и МГТ при ДДМЖ:

• ДДМЖ не является противопоказанием для назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
• При назначении МГТ необходимо индивидуально оценивать риски и преимущества, учитывая тип гестагена, длительность терапии и факторы риска РМЖ.

Медицинская реабилитация

Специфических методов медицинской реабилитации при ДДМЖ не разработано. Реабилитационные мероприятия могут быть направлены на улучшение общего состояния здоровья, психологическую поддержку и коррекцию образа жизни.

Профилактика Доброкачественной дисплазии молочной железы

Профилактика ДДМЖ включает общие и специфические меры.

Общие меры профилактики:

• Поддержание оптимального индекса массы тела.
• Ограничение потребления метилксантинов.
• Ограничение употребления животных жиров и мяса.
• Употребление продуктов, богатых клетчаткой.
• Отказ от приема алкоголя в молодом возрасте.
• Регулярная физическая активность.
• Оптимизация длительности МГТ.

Профилактика РМЖ у пациенток с ДДМЖ из группы высокого риска:

• Оценка факторов риска РМЖ.
• Повышение физической активности.
• Ограничение употребления животных жиров и мяса.
• Употребление продуктов, богатых клетчаткой.
• Грудное вскармливание.
• Прием риск-редуцирующих препаратов (антиэстрогены) у пациенток с атипической гиперплазией.
• Риск-редуцирующая мастэктомия у женщин-носительниц патогенных вариантов генов BRCA1/2 при наличии выраженной гиперплазии или атипии.

Диспансерное наблюдение:

• Женщины с ДДМЖ должны находиться под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога.
• Регулярное проведение маммографии (1 раз в 2 года для женщин 40-75 лет) и УЗИ молочных желез, особенно для женщин моложе 40 лет и при высокой маммографической плотности.
• Селективный скрининг (ежегодная ММГ и МРТ) для женщин с высоким генетическим риском РМЖ.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам с ДДМЖ оказывается врачами-акушерами-гинекологами и врачами-онкологами.

• Первичная диагностика и лечение диффузных форм ДДМЖ осуществляется врачом-акушером-гинекологом.
• При выявлении узловых или кистозных образований, а также при подозрении на злокачественный процесс пациентка направляется к врачу-онкологу для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики.
• Инвазивные диагностические и хирургические вмешательства выполняются врачом-онкологом в специализированных медицинских организациях.
• Диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественными формами ДДМЖ осуществляется врачом-акушером-гинекологом, с формами, ассоциированными с высоким риском РМЖ – совместно с врачом-онкологом.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ДДМЖ включают:

1. Выполнение осмотра и пальпации молочных желез.
2. Выполнение УЗИ и/или маммографии с заключением по BI-RADS и ACR.
3. Назначение дополнительных методов обследования при повышенной маммографической плотности.
4. Назначение медикаментозной терапии для купирования масталгии при необходимости.
5. Выполнение ММГ при наличии узловых образований.
6. Направление к врачу-онкологу при подозрении на злокачественное новообразование (BI-RADS 4-5).