Дивертикулярная болезнь клинические рекомендации

Введение

Дивертикулярная болезнь толстой кишки – распространенное заболевание, характеризующееся наличием дивертикулов, мешковидных выпячиваний слизистой и подслизистой оболочек через мышечный слой стенки толстой кишки. Эти дивертикулы, преимущественно ложные и пульсионные по своей природе, чаще всего локализуются в ободочной кишке, особенно в сигмовидной, и являются приобретенными. Дивертикулярная болезнь может протекать бессимптомно, но также способна проявляться клинически в неосложненной или осложненной форме, включая воспаление (дивертикулит), кровотечение, перфорацию, абсцесс, свищи и стриктуры, что делает ее значимой проблемой в современной гастроэнтерологии и колопроктологии.

Этиология и патогенез

Основным фактором, способствующим развитию дивертикулярной болезни, является ослабление соединительной ткани подслизистого слоя толстой кишки. Это ослабление, в сочетании с повышенным внутрипросветным давлением, приводит к выпячиванию слизистой оболочки через участки сосудистого проникновения в стенке кишки, где мышечный слой наиболее уязвим. Ключевую роль в этиологии играет рацион питания, бедный растительной клетчаткой и богатый рафинированной пищей, что снижает эластичность и растяжимость соединительной ткани. Процессы старения также вносят вклад в дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки. Факторы риска включают пожилой возраст, ожирение, малоподвижный образ жизни и наследственную предрасположенность к заболеваниям соединительной ткани.

Патогенез осложнений дивертикулярной болезни связан с воспалением дивертикулов – дивертикулитом. Застой содержимого в дивертикуле, образование фекалита и обструкция шейки дивертикула приводят к воспалительной реакции. Степень воспаления варьирует от локального отека до перфорации и перитонита. Повреждение слизистой оболочки шейки дивертикула фекалитом может также стать причиной толстокишечного кровотечения.

Эпидемиология

Дивертикулярная болезнь является распространенным заболеванием, особенно в странах западной цивилизации. Рост заболеваемости наблюдается на протяжении XX века, что связано с изменениями в питании и образе жизни. В западных странах и России преобладает "западный" тип дивертикулярной болезни с поражением левых отделов ободочной кишки, в то время как "восточный" тип, с локализацией в правых отделах, встречается реже. Распространенность дивертикулярной болезни увеличивается с возрастом, достигая высоких показателей у пожилых людей. Осложненные формы дивертикулярной болезни требуют значительных ресурсов здравоохранения и приводят к госпитализациям и хирургическим вмешательствам.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дивертикулярная болезнь кодируется в Классе XI "Болезни органов пищеварения", в блоке "Другие болезни кишечника" (K55-K63). Для дивертикулярной болезни используются следующие коды:

• K57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом
• K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса
• K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом
• K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса
• K57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом
• K57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса
• K57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом
• K57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса

Классификация заболевания

В клинической практике широко используется классификация дивертикулярной болезни, предложенная Ассоциацией колопроктологов России. Она разделяет дивертикулярную болезнь на три основные формы:

1. Бессимптомная дивертикулярная болезнь: Наличие дивертикулов без каких-либо клинических проявлений.
2. Неосложненная дивертикулярная болезнь: Клинические проявления, такие как абдоминальная боль, изменения стула (диарея, запор или их чередование), но без признаков воспаления дивертикулов.
3. Осложненная дивертикулярная болезнь: Развитие воспалительных осложнений (дивертикулит) или толстокишечное кровотечение. Осложненная форма подразделяется на:
   • Острые осложнения:
     • Острый дивертикулит
     • Острый паракишечный инфильтрат
     • Перфоративный дивертикулит (периколическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит)
     • Толстокишечное кровотечение
   • Хронические осложнения:
     • Хронический дивертикулит (рецидивирующее, непрерывное, латентное течение)
     • Хронический паракишечный инфильтрат (рецидивирующее, непрерывное течение)
     • Стеноз ободочной кишки
     • Свищи ободочной кишки (внутренние, наружные)
     • Рецидивирующее толстокишечное кровотечение

Для определения тяжести острого дивертикулита также применяются классификации Hinchey и Hansen & Stock, которые стратифицируют осложнения в зависимости от распространенности воспалительного процесса и наличия абсцессов и перитонита.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина дивертикулярной болезни варьирует в зависимости от формы и наличия осложнений.

• Бессимптомная форма: Клинические проявления отсутствуют. Диагноз обычно устанавливается случайно при обследовании по другим показаниям.
• Неосложненная форма: Характеризуется абдоминальной болью, часто в левой подвздошной области, схожей с симптомами синдрома раздраженного кишечника. Могут наблюдаться метеоризм и нарушения стула. Боль, в отличие от СРК, не всегда связана с дефекацией.
• Острый дивертикулит: Основной симптом – боль, обычно в левой подвздошной области, но локализация может варьировать. Боль может сопровождаться лихорадкой, лейкоцитозом, тошнотой, рвотой, изменением характера стула.
• Острый паракишечный инфильтрат: Характеризуется лихорадкой, болью, вздутием живота, нарушением стула. Общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести.
• Перфоративный дивертикулит: Проявляется как острый живот, с интенсивной болью, быстро распространяющейся по всему животу, симптомами перитонита и интоксикации.
• Хронический дивертикулит: Проявляется хронической или рецидивирующей болью в животе, часто в левых отделах. Течение может быть непрерывным, рецидивирующим или латентным.
• Свищи ободочной кишки: Симптомы зависят от типа свища. Коло-везикальные свищи проявляются пневматурией, фекалурией, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Коло-вагинальные свищи - выделением кала и газов из влагалища.
• Стеноз ободочной кишки: Симптомы хронической кишечной непроходимости: вздутие живота, запоры, метеоризм. Развивается постепенно, на фоне хронического воспаления.
• Толстокишечное кровотечение: Проявляется выделением крови из прямой кишки, от незначительного до массивного кровотечения.

Диагностика заболевания

Диагностика дивертикулярной болезни включает комплекс методов, направленных на подтверждение наличия дивертикулов, определение формы заболевания и выявление осложнений.

• Анамнез и физикальное обследование: Оценка жалоб, анамнеза, факторов риска. Физикальное обследование включает пальпацию живота, осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование, а у женщин - вагинальное исследование.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови для оценки воспаления (С-реактивный белок), анемии и метаболических нарушений. С-реактивный белок особенно важен для диагностики острого дивертикулита.
• Инструментальные методы исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Первичный метод, доступный и информативный для оценки стенки кишки, дивертикулов, воспалительных изменений. Может использоваться для динамического наблюдения.
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием: Высокоинформативный метод для диагностики осложненных форм дивертикулярной болезни, оценки распространенности воспаления, выявления абсцессов, свищей, стенозов.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: Альтернатива КТ при противопоказаниях к контрастным веществам или лучевой нагрузке.
  • Колоноскопия: Основной метод для диагностики бессимптомной и неосложненной дивертикулярной болезни, исключения других заболеваний (опухоли, ВЗК), а также при толстокишечных кровотечениях (диагностическая и лечебная). Противопоказана при острых воспалительных осложнениях из-за риска перфорации. Выполняется отсрочено, после стихания воспаления.
  • Ирригоскопия: Рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастом, менее информативно, чем КТ и колоноскопия, но может использоваться в определенных ситуациях.
• Водородный дыхательный тест с углеводной нагрузкой: Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), который часто сопутствует неосложненной дивертикулярной болезни и может влиять на симптомы.

Лечение заболевания

Лечение дивертикулярной болезни зависит от формы заболевания и наличия осложнений.

• Бессимптомная форма: Лечение не требуется. Рекомендации по профилактике.
• Неосложненная форма: Консервативное лечение, направленное на купирование симптомов и профилактику осложнений.
  • Диета с высоким содержанием пищевых волокон: Увеличение потребления клетчатки для нормализации стула и снижения давления в толстой кишке.
  • Спазмолитики: Для купирования абдоминальной боли.
  • Рифаксимин: Курсы рифаксимина могут уменьшить выраженность симптомов и снизить риск рецидивов.
  • Месалазин: Может использоваться для уменьшения симптомов, но эффективность в предотвращении осложнений не доказана.
  • Пробиотики: Недостаточно данных об эффективности.
• Острые воспалительные осложнения (острый дивертикулит, паракишечный инфильтрат, периколический абсцесс < 3см): Консервативное лечение в большинстве случаев эффективно.
  • Бесшлаковая диета.
  • Спазмолитики.
  • Слабительные средства.
  • Антибиотики системного действия: Назначаются при остром дивертикулите, паракишечном инфильтрате, периколитической флегмоне и абсцессах. Выбор антибиотика и длительность курса зависят от тяжести состояния и осложнений. В некоторых случаях, при неосложненном остром дивертикулите, возможно консервативное лечение без антибиотиков, но это требует тщательного наблюдения.
  • Пункция и дренирование абсцессов > 3см: Малоинвазивный метод лечения абсцессов, может быть выполнен под контролем УЗИ или КТ.
• Перфоративный дивертикулит и перитонит: Экстренное хирургическое лечение.
  • Резекция толстой кишки: Операция выбора - резекция пораженного сегмента толстой кишки (операция Гартмана или Микулича) с формированием стомы. Санация и дренирование брюшной полости без резекции не рекомендуется. Лапароскопические и открытые операции имеют схожую эффективность.
• Толстокишечное кровотечение:
  • Консервативная гемостатическая терапия.
  • Эндоскопический гемостаз: При продолжающемся кровотечении – колоноскопия с эндоскопической остановкой кровотечения (коагуляция, клипирование).
  • Селективная ангиография с эмболизацией сосудов: При неэффективности эндоскопии.
  • Хирургическая резекция толстой кишки: При неэффективности эндоскопических и эндоваскулярных методов, рецидивирующем кровотечении, нестабильной гемодинамике.
• Хронические воспалительные осложнения: Консервативное лечение, как при неосложненной форме, в периоды ремиссии. При обострении – лечение как при острых осложнениях.
  • Хирургическое лечение: Плановое хирургическое лечение (резекция толстой кишки) показано при неэффективности консервативной терапии, рецидивирующих осложнениях, свищах, стенозах, а также при невозможности исключить рак толстой кишки. Лапароскопическая резекция предпочтительна.

Медицинская реабилитация

Реабилитация необходима пациентам с кишечными стомами, сформированными после хирургического лечения осложненной дивертикулярной болезни. Реабилитационные мероприятия включают:

• Уход за стомой: Обучение пациентов и уход за стомой в специализированных кабинетах и отделениях.
• Санация отключенных отделов толстой кишки: Для профилактики колита отключенной кишки.
• Хирургическая реабилитация: Реконструктивные операции для закрытия стомы или коррекции осложнений постоянных стом.

Профилактика Дивертикулярной болезни

Профилактика дивертикулярной болезни и ее осложнений включает:

• Диета с высоким содержанием растительной клетчатки: Не менее 25 г в сутки.
• Контроль веса и профилактика ожирения.
• Регулярная физическая активность.
• Отказ от курения.
• Ограничение приема НПВС, опиоидов и кортикостероидов (по возможности).
• Контроль частоты и консистенции стула.

Диспансерное наблюдение рекомендуется пациентам, перенесшим острые осложнения дивертикулярной болезни, особенно при наличии факторов риска рецидивов.

Организация медицинской помощи

• Амбулаторное лечение: Неосложненная дивертикулярная болезнь. Лечение под контролем гастроэнтеролога или колопроктолога.
• Госпитализация: Острые воспалительные осложнения, хронические осложнения в стадии обострения, перфоративный дивертикулит, перитонит, абсцессы, толстокишечное кровотечение. Госпитализация в хирургический или колопроктологический стационар. В отдельных случаях, острый дивертикулит и паракишечный инфильтрат могут лечиться амбулаторно под строгим врачебным контролем. Иммунокомпрометированные пациенты с острыми осложнениями подлежат обязательной госпитализации.
• Показания к выписке: Завершение лечения, стабилизация состояния, отсутствие осложнений, отказ пациента от стационарного лечения (при отсутствии угрозы жизни).
• Перевод в другую медицинскую организацию: При необходимости специализированной помощи, по решению консилиума врачей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при дивертикулярной болезни включают:

1. Выполнение определения С-реактивного белка при острых воспалительных осложнениях.
2. Выполнение УЗИ или КТ органов брюшной полости при острых осложнениях.
3. Выполнение колоноскопии при толстокишечном кровотечении.
4. Проведение консервативной терапии при остром дивертикулите, паракишечном инфильтрате, периколитической флегмоне и абсцессах < 3 см.
5. Выполнение резекции ободочной кишки при перфоративном дивертикулите и перитоните.