Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия клинические рекомендации

Введение

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) представляет собой неврологическое состояние, возникающее в результате повреждения корешков спинномозговых нервов в поясничном или первом крестцовом отделах позвоночника. Ключевым фактором развития ДПКР является компрессия нервных корешков элементами межпозвонкового диска, такими как протрузия или экструзия. Это сдавление приводит к характерному комплексу симптомов, включающему боль, нарушения чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка (дерматоме), мышечную слабость (миотоме), а также изменения или выпадение рефлексов, например, коленного или ахиллова. В клинической практике ДПКР часто рассматривается как одна из основных причин болей в нижней части спины с иррадиацией в ногу, имеющая значительное влияние на качество жизни пациентов и их трудоспособность.

Этиология и патогенез

Основной причиной дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии является дегенерация межпозвонковых дисков, которая может быть ускорена возрастными изменениями и особенностями соединительной ткани. Факторы риска включают тяжелый физический труд, некорректную осанку при работе, длительные статические нагрузки и резкие, неподготовленные движения. Ожирение и курение также признаны значимыми факторами, повышающими вероятность развития первого эпизода радикулопатии.

Патогенез ДПКР сложен и не ограничивается механической компрессией нервного корешка. Разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска приводит к контакту пульпозного ядра с иммунной системой, вызывая каскад воспалительных и аутоиммунных реакций. Иммунная система распознает пульпозное ядро как чужеродное вещество, запуская выработку аутоантител и активацию цитотоксических Т-лимфоцитов. Этот процесс сопровождается выделением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8), простагландин Е2 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), которые поддерживают воспаление и способствуют возникновению болевого синдрома. Боль при ДПКР имеет смешанный характер, сочетая ноцицептивный и невропатический компоненты.

Важно отметить, что иммунологические механизмы играют роль и в естественном разрешении ДПКР. Резорбция грыжи диска происходит в течение нескольких месяцев за счет биохимического разрушения компонентов грыжи и фагоцитоза. При этом регресс воспалительных изменений часто опережает уменьшение размеров грыжи, что объясняет более раннее облегчение боли и других неврологических симптомов по сравнению с регрессом грыжи, выявляемым при нейровизуализации.

Эпидемиология

Распространенность дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии варьирует по разным исследованиям и может составлять от 1.6% до 13.4% населения. Заболевание наиболее часто встречается в возрастной группе 45-64 лет и несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Среди пациентов, обращающихся к врачам общей практики с жалобами на боли в спине, ДПКР диагностируется в 2-11% случаев.

Следует учитывать, что грыжи межпозвонковых дисков, являющиеся причиной ДПКР, широко распространены в популяции, в том числе у лиц, не испытывающих никаких симптомов. Поэтому обнаружение грыжи диска при нейровизуализационном исследовании у пациента с болями в спине не всегда означает, что именно она является источником боли. Для точной диагностики ДПКР необходима комплексная клинико-нейровизуализационная оценка состояния пациента.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия кодируется следующим образом:

• M51.1 - Поражения межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
• **G55.1** - Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков ( не применяется в качестве самостоятельного шифра, используется в сочетании с основным кодом, указывающим на основное заболевание, в данном случае M51.1).

Классификация заболевания или состояния

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия классифицируется по продолжительности течения на:

• Острую ДПКР: продолжительностью до 4 недель.
• Подострую ДПКР: продолжительностью от 4 до 12 недель.
• Хроническую ДПКР: продолжительностью более 12 недель.

Данная классификация важна для определения тактики лечения и прогноза заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии характеризуется острым началом, часто провоцируемым физической нагрузкой, например, подъемом тяжестей. Пациенты описывают простреливающую боль в пояснице и ноге, которая может усиливаться при кашле, чихании или наклонах вперед и уменьшаться в положении лежа.

Наиболее часто (до 90% случаев) поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже – четвертый поясничный (L4) и крайне редко – верхние поясничные корешки. Распространение боли зависит от уровня поражения: при L5 и S1 корешках боль иррадиирует ниже колена, в стопу и пальцы, а при L4 – по передней и наружной поверхности бедра.

Основные клинические проявления ДПКР включают:

1. Боль в нижней части спины с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия или ишиас): может быть острой, простреливающей, жгучей или ноющей.
2. Чувствительные расстройства в соответствующих дерматомах: включают онемение, покалывание, жжение, снижение или повышение чувствительности.
3. Слабость в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах): может проявляться в виде затруднений при ходьбе на пятках (L5), на носках (S1) или разгибании колена (L4).
4. Снижение или отсутствие коленного (L4) либо ахиллова (S1) рефлексов: позволяет определить уровень поражения.
5. Положительные симптомы натяжения корешков (симптомы Ласега, Вассермана, Мацкевича): указывают на раздражение нервных корешков.

В типичных случаях преобладает невропатический болевой синдром, характеризующийся интенсивными, острыми, простреливающими или жгучими болями, парестезиями и другими сенсорными нарушениями, распространяющимися в дистальную зону дерматома.

Течение ДПКР в большинстве случаев благоприятное. У значительной части пациентов (около 50%) состояние улучшается в течение 4-12 недель, а у большинства (55-70%) симптомы постепенно исчезают в течение года. Спонтанный регресс грыжи диска наблюдается часто, особенно для секвестрированных грыж. Боль и неврологические нарушения обычно регрессируют раньше, чем происходит полное уменьшение размеров грыжи диска.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное и неврологическое обследование. Нейровизуализационные исследования играют вспомогательную роль и должны интерпретироваться в контексте клинической картины.

Ключевые этапы диагностики:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Важно выявить характер боли, ее локализацию, иррадиацию, факторы, провоцирующие и облегчающие боль, а также наличие "симптомов опасности" ("красных флажков"), которые могут указывать на серьезные причины боли в спине (например, онкологические заболевания, инфекции, переломы). Для выявления "красных флажков" рекомендуется использовать краткий опросник.
2. Физикальное обследование: Направлено на исключение "специфических" причин боли в спине, таких как переломы, опухоли, инфекции и другие соматические заболевания. Включает оценку общего состояния пациента, осмотр кожных покровов, пальпацию живота и лимфатических узлов, аускультацию легких.
3. Неврологическое обследование: Является основой диагностики ДПКР. Включает оценку локализации и характера боли, выявление нарушений чувствительности (гипестезии, парестезии), мышечной слабости (парезов), исследование рефлексов (коленного, ахиллова), и симптомов натяжения нервных корешков (симптомы Ласега, Вассермана, Мацкевича). Для оценки интенсивности боли рекомендуется использовать стандартизированные шкалы, такие как визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или числовая рейтинговая шкала (ЧРШ). Для оценки функциональных нарушений применяются вопросники Освестри или Роланда-Морриса.
4. Инструментальные диагностические исследования:
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника: Является методом выбора при подозрении на ДПКР, особенно при наличии "красных флажков", неэффективности консервативного лечения в течение 4-6 недель, нарастании неврологического дефицита или планировании эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани, включая межпозвонковые диски и нервные корешки, и исключить другие причины боли в спине.
   • Компьютерная томография (КТ) позвоночника: Рекомендуется в случаях, когда МРТ противопоказана. КТ лучше визуализирует костные структуры, но хуже мягкие ткани. КТ-миелография (КТ с контрастированием) может быть использована для лучшей визуализации спинномозгового канала и нервных корешков.
   • Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: Не рекомендуется в рутинной диагностике ДПКР, особенно в первые 4 недели заболевания при отсутствии "красных флажков", так как малоинформативна для визуализации мягких тканей и межпозвонковых дисков. Рентгенография может быть полезна для исключения переломов позвонков или других костных патологий.
   • Электронейромиография (ЭНМГ): Рекомендуется в случаях неясной клинической картины ДПКР для исключения других неврологических заболеваний, например, поражения периферических нервов или спинного мозга. ЭНМГ позволяет оценить функцию нервных корешков и периферических нервов.

Критерии постановки диагноза ДПКР:

• Отсутствие "симптомов опасности", указывающих на "специфические" причины боли в спине.
• Наличие клинических признаков ДПКР при неврологическом обследовании и положительных тестов натяжения корешков.
• Соответствие данных нейровизуализации (при наличии) клинической картине заболевания (локализация грыжи диска соответствует зонам боли, чувствительных расстройств, мышечной слабости и выпадения рефлексов).

Лечение заболевания

Лечение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии может быть консервативным или хирургическим. В большинстве случаев предпочтение отдается консервативным методам лечения, особенно на начальных этапах заболевания. Хирургическое лечение рассматривается при неэффективности консервативной терапии или наличии абсолютных показаний.

Консервативное лечение:

1. Немедикаментозное лечение:

   • Информирование и обучение пациента: Важно объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, вероятность улучшения состояния в течение нескольких недель, целесообразность сохранения физической активности и избегание длительного постельного режима. Постельный режим, при необходимости, должен быть кратковременным (не более 3-5 дней) только для облегчения интенсивной боли.
   • Лечебная физкультура (ЛФК): Рекомендуется после уменьшения интенсивности боли. ЛФК способствует уменьшению боли, улучшению функционального состояния и предотвращению рецидивов. Важно подобрать индивидуальный комплекс упражнений и проводить занятия под контролем специалиста.
   • Мануальная терапия: Может быть эффективна при подострой и хронической ДПКР для уменьшения боли и улучшения функционального состояния. При острой ДПКР мануальная терапия может быть противопоказана из-за риска усиления боли и увеличения размеров грыжи. Мягкие мышечные техники являются наиболее безопасными.
   • Психологические методы терапии (когнитивно-поведенческая терапия, терапия осознанности): Рекомендуются при хронической ДПКР для уменьшения боли и улучшения функционального состояния, особенно в сочетании с ЛФК.
   • Рефлексотерапия (акупунктура): Может быть рассмотрена при хронической ДПКР для уменьшения боли и улучшения функционального состояния. Эффективность рефлексотерапии может быть индивидуальной.
   • Массаж: Массаж мышц поясницы и нижних конечностей может быть полезен при хронической ДПКР для уменьшения боли и мышечного напряжения.
   • Физиотерапия (импульсное низкочастотное электромагнитное поле): Может быть эффективна в комплексной терапии хронической ДПКР для уменьшения боли и улучшения функций.
   • Вытяжение позвоночника: Не рекомендуется из-за недоказанной эффективности.
   • Ношение корсетов, бандажей, поясов: Не рекомендуется в рутинной практике, так как не облегчает боль и не улучшает функциональную активность. Может быть рассмотрено при наличии показаний к ортопедической коррекции.

2. Медикаментозное лечение:

   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Являются препаратами первой линии для лечения острой, подострой и обострения хронической ДПКР. НПВП уменьшают боль и воспаление. Рекомендуется использовать эффективные дозы на минимально необходимый срок для снижения риска побочных эффектов. Предпочтительны пероральные формы. При интенсивной острой боли возможно кратковременное использование комбинированных препаратов.
   • Противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин): Могут быть использованы для уменьшения невропатической боли при ДПКР. Эффективность противоэпилептических препаратов при ДПКР остается дискуссионной.
   • Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин): Рекомендуются при хронической ДПКР, особенно при наличии сопутствующей депрессии. Антидепрессанты обладают анальгетическим эффектом при хронической боли в спине.
   • Витамины группы B: Могут быть использованы в комбинации с НПВП при острой ДПКР для усиления обезболивающего эффекта.
   • Миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин, циклобензаприн): Могут быть эффективны при наличии мышечного спазма, как дополнение к НПВП. Следует учитывать седативный эффект миорелаксантов.
   • Глюкокортикостероиды (ГКС) внутрь, внутримышечно или внутривенно: Не рекомендуются в рутинной практике из-за кратковременного эффекта и риска побочных эффектов.
   • Парацетамол: Не рекомендуется в качестве самостоятельного средства лечения ДПКР из-за недоказанной эффективности.
   • Опиоиды: Не рекомендуются в рутинной практике из-за кратковременного эффекта, риска побочных эффектов и лекарственной зависимости. Трамадол и тапентадол могут быть рассмотрены для купирования непереносимой боли при неэффективности других анальгетиков.

3. Эпидуральное введение глюкокортикостероидов: Рекомендуется при острой и подострой ДПКР для уменьшения боли и улучшения функционального состояния. Эффективно при интенсивной боли и в ранние сроки заболевания. Процедура должна проводиться специалистом, владеющим техникой эпидуральных инъекций, под рентгеновским или ультразвуковым контролем.

Хирургическое лечение:

• Дискэктомия (микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия): Рекомендуется при неэффективности консервативного лечения в течение 6-12 недель. Дискэктомия более эффективна, чем консервативное лечение, в отношении снижения боли и улучшения функциональной активности в краткосрочной перспективе.
• Экстренная дискэктомия: Показана при синдроме конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в ногах) для предотвращения инвалидности.

Иное лечение:

• Электростимуляция спинного мозга: Может быть рассмотрена при хронической ДПКР, не поддающейся другим методам лечения, включая микродискэктомию.
• Введение лекарственных средств в межпозвонковый диск: Не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и риска осложнений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения ДПКР и рекомендуется всем пациентам. Реабилитация может включать:

• Лечебную физкультуру.
• Мануальную терапию.
• Физиотерапевтические методы (импульсное низкочастотное электромагнитное поле).
• Санаторно-курортное лечение (минеральные ванны, пелоидотерапия) для пациентов с хронической ДПКР при отсутствии противопоказаний.

Профилактика Дискогенной пояснично крестцовой радикулопатии

Профилактика дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии направлена на снижение факторов риска и предотвращение рецидивов. Рекомендации по профилактике включают:

• Избегание чрезмерных физических нагрузок, особенно подъема тяжестей и резких движений.
• Избегание переохлаждения.
• Исключение длительных статических нагрузок, таких как длительное сидение в неудобной позе.
• Регулярные занятия лечебной физкультурой, плаванием, лечебной ходьбой для укрепления мышечного корсета и поддержания физической активности.
• Поддержание здорового веса.
• Отказ от курения.
• Соблюдение правильной осанки.
• Эргономика рабочего места.

Организация медицинской помощи

Показания к плановой госпитализации:

1. Неэффективность амбулаторного консервативного лечения.
2. Наличие пареза нижней конечности.
3. Выраженная инвалидизация из-за боли.

Показания к экстренной госпитализации:

1. Подозрение на синдром компрессии корешков конского хвоста.
2. Подозрение на перелом позвоночника.
3. Подозрение на опухоль позвоночника или спинного мозга.
4. Подозрение на воспалительное заболевание позвоночника.

Критерии выписки пациента из стационара:

1. Снижение интенсивности боли по шкалам ВАШ, ВРШ или ЧРШ.
2. Уменьшение степени функциональных нарушений по вопросникам Роланда-Морриса или Освестри.
3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в стационаре и рекомендация хирургического лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии включают:

1. Использование краткого опросника для выявления "симптомов опасности" при сборе анамнеза.
2. Оценка интенсивности боли по стандартизированным шкалам (ВАШ, ВРШ, ЧРШ) при первичном обращении и в динамике.
3. Проведение соматического обследования для исключения "специфических" причин боли в спине.
4. Проведение клинического обследования с оценкой неврологического статуса и тестов натяжения.
5. Проведение нейровизуализации (МРТ, КТ, рентгенографии) при наличии показаний (подозрение на "специфические" причины боли, "красные флажки").
6. Информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и благоприятном прогнозе.
7. Назначение адекватной анальгезии (НПВП, миорелаксанты, витамины группы B, противоэпилептические препараты, опиоиды, антидепрессанты) по показаниям.
8. Рассмотрение эпидурального введения глюкокортикостероидов при острой и подострой ДПКР.
9. Направление на консультацию к врачу-нейрохирургу при наличии показаний.
10. Предоставление рекомендаций по профилактике заболевания.
11. Предоставление рекомендаций по медицинской реабилитации.