Дифференцированный рак щитовидной железы клинические рекомендации

Введение

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) представляет собой злокачественное новообразование, происходящее из фолликулярных клеток щитовидной железы. Характерной особенностью ДРЩЖ является сохранение клетками опухоли основных признаков дифференцировки, присущих нормальным тиреоцитам. Это наиболее распространенная форма рака щитовидной железы, отличающаяся относительно благоприятным прогнозом при своевременной диагностике и адекватном лечении.

Этиология и патогенез

В развитии дифференцированного рака щитовидной железы играет роль целый ряд факторов. Ключевую роль отводят генетическим мутациям, затрагивающим гены, участвующие в регуляции клеточного роста и дифференцировки. Среди наиболее значимых мутаций выделяют мутации в генах BRAF, PTEN, APC, DICER1, MYC, NRAS, KRAS, TERT и другие. Также к факторам риска относят воздействие ионизирующего излучения, особенно в анамнезе, и наличие определенных наследственных синдромов, таких как синдром Гарднера, синдром Каудена и синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2А и 2В типов. Патогенез ДРЩЖ связан с нарушением нормальных механизмов контроля клеточного цикла и апоптоза в фолликулярных клетках, что приводит к их неконтролируемому размножению и формированию опухоли.

Эпидемиология

Дифференцированный рак щитовидной железы является относительно распространенным онкологическим заболеванием. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями он составляет заметную долю. Средний возраст пациентов на момент диагностики составляет около 54 лет, однако заболевание может встречаться в любом возрасте. Стандартизированные показатели заболеваемости и смертности от ДРЩЖ могут варьироваться в зависимости от региона и популяции. В последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости, что может быть связано как с улучшением методов диагностики, так и с истинным ростом заболеваемости. При этом, смертность от ДРЩЖ остается относительно низкой, что подчеркивает в целом благоприятный прогноз заболевания при условии адекватного ведения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования щитовидной железы, включая дифференцированный рак, кодируются рубрикой C73 - Злокачественное новообразование щитовидной железы. Для более точной классификации и кодирования в клинической практике также может использоваться код E04.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез, щитовидной железы, особенно на этапе диагностики, когда характер новообразования еще не полностью определен. Важно отметить, что, несмотря на общую рубрику в МКБ-10, дифференцированный рак щитовидной железы и медуллярный рак щитовидной железы представляют собой различные нозологические единицы, отличающиеся по происхождению, биологическим свойствам и подходам к лечению.

Классификация заболевания или состояния

Классификация дифференцированного рака щитовидной железы включает несколько аспектов. Согласно Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ (2022 г.), ДРЩЖ подразделяется на различные гистологические подтипы, включая:

• Папиллярная карцинома щитовидной железы (классический, фолликулярный, высококлеточный, столбчато-клеточный, онкоцитарный, «по типу сапожных гвоздей», солидный, Уортино-подобный, диффузно-склерозирующий подтипы).
• Фолликулярная карцинома щитовидной железы.
• Онкоцитарная карцинома щитовидной железы.
• Фолликулярные карциномы высокой степени злокачественности.
• Дифференцированный рак щитовидной железы высокой степени злокачественности.
• Низкодифференцированный рак щитовидной железы.

Стадирование ДРЩЖ осуществляется по системе TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание (2017 г.). Система TNM оценивает:

• T (Первичная опухоль): размер и распространенность первичной опухоли в щитовидной железе и за ее пределами (T1-T4, с подкатегориями).
• N (Регионарные лимфатические узлы): наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи (N0, N1a, N1b).
• M (Отдаленные метастазы): наличие или отсутствие отдаленных метастазов (M0, M1).

На основании TNM классификации и возраста пациента (до 55 лет и старше 55 лет) определяется стадия заболевания (I-IV). Стадирование имеет важное прогностическое значение и определяет тактику лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина дифференцированного рака щитовидной железы на ранних стадиях часто неспецифична и может быть минимальной. В большинстве случаев ДРЩЖ проявляется как узловой зоб. Пациенты могут обращаться к врачу в связи с обнаружением узлового образования в области шеи, которое может быть выявлено при самообследовании или при плановом медицинском осмотре. Узел обычно безболезненный, плотный на ощупь и может медленно увеличиваться в размерах.

На более поздних стадиях заболевания могут появляться симптомы компрессии, связанные с увеличением опухоли и ее распространением на окружающие структуры. К таким симптомам относятся:

• Дисфагия (затруднение глотания).
• Дисфония (изменение голоса, осиплость).
• Одышка (затруднение дыхания).
• Увеличение регионарных лимфатических узлов шеи.

Важно отметить, что наличие узлового образования в щитовидной железе не всегда свидетельствует о злокачественном процессе. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. Однако, при обнаружении узла необходимо проведение комплексного обследования для исключения рака.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика дифференцированного рака щитовидной железы является многоэтапным процессом, включающим клинические, лабораторные и инструментальные методы. Ключевым методом дооперационной диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием. ТАБ позволяет получить клеточный материал для морфологической верификации диагноза и определения категории по классификации Bethesda.

Основные методы диагностики ДРЩЖ:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска, симптомов компрессии, семейного анамнеза рака щитовидной железы.
2. Физикальное обследование: Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, оценка голосовой функции.
3. Лабораторные исследования:
   • Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для оценки функционального состояния щитовидной железы.
   • Определение уровня кальцитонина для исключения медуллярного рака щитовидной железы. (Дооперационное определение уровня тиреоглобулина (ТГ) обычно не рекомендуется, так как не является диагностическим маркером на первичном этапе).
4. Инструментальные исследования:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи: Оценка размеров, структуры, эхогенности узлов, выявление подозрительных признаков (гипоэхогенность, неровные контуры, микрокальцинаты, соотношение высоты к ширине узла > 1). Использование системы EU-TIRADS для оценки риска злокачественности и определения показаний к ТАБ.
   • Видеоларингоскопия: Оценка подвижности голосовых складок для исключения инвазии опухоли в гортань или пареза голосового нерва.
   • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы и подозрительных лимфатических узлов под контролем УЗИ: Основной метод морфологической диагностики. Цитологическая классификация Bethesda используется для стандартизации заключений. Исследование смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин может повысить диагностическую точность ТАБ лимфатических узлов.
   • Компьютерная томография (КТ) шеи и органов грудной клетки с контрастированием: Уточнение распространенности опухоли при размере Т3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение, метастазах в лимфатических узлах.
   • Молекулярно-генетические исследования: Определение мутаций в генах при агрессивных формах рака для выбора таргетной терапии.

Критерии установления диагноза: На дооперационном этапе - результаты цитологического исследования ТАБ щитовидной железы и лимфатических узлов, смывов из иглы на тиреоглобулин. На послеоперационном этапе - результаты планового патологоанатомического исследования операционного материала (при необходимости с иммуногистохимическим типированием).

Лечение заболевания

Лечение дифференцированного рака щитовидной железы является комплексным и индивидуализированным, зависит от стадии заболевания, гистологического типа, возраста пациента и факторов риска рецидива. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Основные методы лечения ДРЩЖ:

1. Хирургическое лечение:

   • Гемитиреоидэктомия: Удаление доли щитовидной железы с опухолью. Показана при интратиреоидной опухоли < 1 см низкой категории риска, а также в некоторых случаях опухолей 1-4 см без экстратиреоидной инвазии и метастазов (cN0).
   • Тиреоидэктомия: Полное удаление щитовидной железы. Рекомендована при опухолях > 4 см, экстратиреоидной инвазии, метастазах (cN1, M1), а также в случаях, когда планируется послеоперационная радиойодтерапия (РЙТ).
   • Лимфодиссекция центральной зоны (VI уровень): Удаление лимфатических узлов центральной зоны шеи. Рекомендована при подозрении на метастазы в этой зоне (cNx, cN1). Профилактическая центральная лимфодиссекция может рассматриваться при опухолях T1-T2 с увеличенными лимфоузлами VI зоны. Профилактическая центральная лимфаденэктомия при T1-T2 не рекомендуется из-за увеличения риска осложнений без влияния на выживаемость.
   • Лимфодиссекция боковых зон шеи (II-V уровни): Удаление лимфатических узлов боковых зон шеи. Рекомендуется только при доказанном метастатическом поражении этих зон.

2. Радиойодтерапия (РЙТ)/Радиойодаблация (РЙА): Применение радиоактивного йода (I-131) для уничтожения остаточной ткани щитовидной железы и метастатических очагов, накапливающих йод. Показания к РЙТ определяются послеоперационной стратификацией риска рецидива:

   • Группа низкого риска: РЙТ обычно не показана, но РЙА может быть рассмотрена при уровне нестимулированного ТГ > 0.2 нг/мл и < 1 нг/мл для облегчения динамического наблюдения.
   • Группа промежуточного риска: РЙТ назначается индивидуально.
   • Группа высокого риска: Абсолютные показания к РЙТ.

3. Терапия левотироксином натрия: Заместительная гормональная терапия для компенсации послеоперационного гипотиреоза и супрессивная терапия для подавления ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток. Целевой уровень ТТГ зависит от группы риска рецидива:

   • Группа низкого риска: Заместительная терапия (ТТГ 0.4-4.0 мЕд/л). Супрессия не рекомендуется.
   • Группа промежуточного риска: Супрессивная терапия (мягкая супрессия ТТГ 0.1-0.5 мЕд/л или полная супрессия ТТГ < 0.1 мЕд/л, в зависимости от индивидуальных факторов).
   • Группа высокого риска: Супрессивная терапия (ТТГ < 0.1 мЕд/л, мягкая супрессия при фибрилляции предсердий).

4. Таргетная терапия: Применяется при радиойодрефрактерном ДРЩЖ, прогрессировании заболевания и наличии определенных молекулярных мишеней. Препараты: ленватиниб, сорафениб, кабозантиниб, селперкатиниб, ларотректиниб, энтректиниб. Выбор препарата индивидуальный, на основании молекулярно-генетического профилирования опухоли.

5. Дистанционная лучевая терапия: Рассматривается в отдельных случаях при солитарных нерезектабельных метастазах, не накапливающих йод, а также паллиативно при болевом или компрессионном синдроме.

6. Системная радионуклидная терапия: Самарий-153 оксабифор может применяться при метастатическом поражении костей скелета с накоплением остеотропных РФП для улучшения качества жизни и купирования болевого синдрома.

7. Остеомодифицирующие агенты: Золедроновая кислота или деносумаб показаны при метастатическом поражении костей скелета.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов после лечения дифференцированного рака щитовидной железы основывается на общих принципах реабилитации онкологических больных, особенно после хирургических вмешательств и радиойодтерапии в области головы и шеи. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функций, нарушенных в результате лечения, таких как глотание, голос, подвижность шеи, а также на психологическую и социальную адаптацию пациента. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано на этапе реабилитации при отсутствии противопоказаний.

Профилактика Дифференцированного рака щитовидной железы

Первичная профилактика дифференцированного рака щитовидной железы, направленная на предотвращение возникновения заболевания, в настоящее время не разработана. Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление и своевременное лечение, играет ключевую роль в улучшении прогноза. Рекомендуется:

• Регулярные медицинские осмотры: Особенно для лиц с факторами риска (семейный анамнез, облучение в анамнезе).
• Самообследование щитовидной железы: Обращение к врачу при обнаружении узловых образований.
• УЗИ щитовидной железы: При наличии факторов риска или по рекомендации врача.
• Избегание воздействия ионизирующего излучения на область шеи в детском возрасте, если это не обусловлено медицинскими показаниями.
• Адекватное потребление йода для профилактики йододефицитных состояний, которые могут быть связаны с повышенным риском некоторых форм рака щитовидной железы.

Диспансерное наблюдение после лечения ДРЩЖ является неотъемлемой частью ведения пациентов. Динамическая стратификация риска рецидива позволяет индивидуализировать программу наблюдения. Основные методы диспансерного наблюдения:

• Определение уровня тиреоглобулина (ТГ) и антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) в крови: Каждые 6-12 месяцев (или 12-24 месяца при биохимической ремиссии). Стимулированный ТГ может определяться в группах высокого и промежуточного риска.
• УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи: Каждые 6-12 месяцев.
• Сцинтиграфия всего тела с I-131: По показаниям, в группах высокого и промежуточного риска.
• КТ, МРТ, ПЭТ-КТ: По показаниям, при подозрении на рецидив или метастазы, в группах высокого риска.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами и порядками оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Медицинская помощь оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врачи-терапевты, врачи общей практики, врачи-специалисты направляют пациентов с подозрением на РЩЖ на консультацию к врачу-онкологу в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичное онкологическое отделение.
• Специализированная медицинская помощь: Врач-онколог ЦАОП организует диагностические исследования, включая биопсию, и направляет пациента в онкологический диспансер или иную медицинскую организацию, оказывающую помощь онкологическим пациентам, для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
• Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП): Оказывается в федеральных медицинских организациях при наличии показаний. В сложных клинических случаях проводятся консилиумы с участием национальных медицинских исследовательских центров, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Маршрутизация пациентов должна обеспечивать своевременную диагностику и начало лечения. Сроки проведения диагностических исследований и консультаций онколога регламентированы. Лечение определяется онкологическим консилиумом. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-онкологом. Паллиативная медицинская помощь оказывается при необходимости на всех этапах заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при дифференцированном раке щитовидной железы включают оценку выполнения ключевых диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах. Основные критерии качества:

1. Выполнение исследования уровня ТТГ при установлении диагноза.
2. Выполнение исследования уровня кальцитонина при установлении диагноза.
3. Оценка клинических и анамнестических факторов риска агрессивных форм РЩЖ.
4. Выполнение УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи по протоколу EU-TIRADS.
5. Выполнение ТАБ щитовидной железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием по Bethesda.
6. Выполнение КТ шеи и органов грудной клетки с контрастированием при подозрении на распространенный процесс.
7. Проведение хирургического лечения при цитологическом заключении Bethesda IV, V, VI.
8. Назначение заместительной гормональной терапии после операции в группе низкого риска.
9. Выполнение видеоларингоскопии на дооперационном этапе.
10. Исследование уровней ТТГ, ТГ и АТ-ТГ через 6-12 месяцев после операции.

Оценка соответствия медицинской помощи данным критериям позволяет контролировать качество оказания помощи и выявлять области для улучшения.