Дерматит контактный клинические рекомендации

Введение

Контактный дерматит — это распространенное воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате воздействия внешних факторов. В основе этого заболевания лежит реакция кожи на раздражители или аллергены, приводящая к возникновению разнообразных клинических проявлений. Различают две основные формы контактного дерматита: простой раздражительный контактный дерматит и аллергический контактный дерматит, каждая из которых имеет свои особенности этиологии, патогенеза и клинической картины. Понимание различий между этими формами критически важно для точной диагностики и эффективного лечения. В данной статье мы подробно рассмотрим ключевые аспекты контактного дерматита, предназначенные для медицинских работников, ищущих исчерпывающую информацию по этому заболеванию.

Этиология и патогенез

Простой раздражительный контактный дерматит развивается вследствие прямого повреждения клеток эпидермиса различными раздражающими веществами. К таким веществам относятся как неорганические (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), так и органические соединения (растворители, детергенты, нефтепродукты), которые могут содержаться в промышленных и бытовых продуктах, таких как цемент, смазочные материалы, моющие средства. Патогенез этого типа дерматита обусловлен непосредственным воздействием раздражителя на кожу, вызывающим повреждение липидного барьера, нарушение водно-липидной мантии и, как следствие, воспалительную реакцию. Важную роль играют как свойства раздражителя (концентрация, продолжительность и частота воздействия), так и индивидуальные особенности кожи пациента, включая возраст, пол, тип кожи и наличие сопутствующих дерматологических заболеваний, таких как атопический дерматит. Факторы окружающей среды, такие как температура, влажность и окклюзия, также могут усиливать раздражающее действие веществ.

Аллергический контактный дерматит является иммунологически опосредованным заболеванием, возникающим у предрасположенных лиц в ответ на контакт с аллергенами, также известными как гаптены. Патогенез аллергического контактного дерматита основан на реакциях гиперчувствительности замедленного типа (IV тип по Gell и Coombs). Процесс сенсибилизации начинается с проникновения гаптена через кожный барьер. Аллергены, как правило, представляют собой низкомолекулярные вещества, способные связываться с белками кожи, образуя полные антигены. К наиболее распространенным контактным аллергенам относятся никель, ароматизаторы, консерванты, красители, латекс и некоторые лекарственные препараты. Иммунный ответ включает афферентную фазу (сенсибилизация, активация клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов в регионарных лимфоузлах) и эфферентную фазу (воспалительная реакция при повторном контакте с аллергеном, опосредованная Т-клетками памяти и высвобождением медиаторов воспаления). Нарушение эпидермального барьера кожи играет ключевую роль в развитии аллергического контактного дерматита, облегчая проникновение аллергенов и запуская иммунологический каскад.

Эпидемиология

Контактный дерматит является распространенным дерматологическим заболеванием во всем мире. В Российской Федерации, согласно данным за 2018 год, распространенность контактного дерматита составляла 1211,2 случая на 100 тысяч населения, а заболеваемость — 1023,2 случая на 100 тысяч населения. Простой раздражительный контактный дерматит встречается чаще, чем аллергический, и составляет около 80% всех случаев контактного дерматита. Аллергический контактный дерматит также является значимой проблемой здравоохранения, поражая, по оценкам, 15-25% населения в течение жизни. У детей распространенность аллергического контактного дерматита составляет около 2,2% в год. Женщины несколько чаще страдают контактным дерматитом, что может быть связано с более частым контактом с бытовыми и косметическими раздражителями и аллергенами. Профессиональный контактный дерматит представляет собой значительную долю заболеваемости, особенно в определенных профессиях, где работники подвергаются воздействию раздражающих и аллергенных веществ на рабочем месте. В Европе заболеваемость профессиональным контактным дерматитом оценивается в 0,5-1,9 случая на 1000 рабочих в год.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) контактный дерматит кодируется в классе XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки» в рубрике L23-L25:

• L23 - Аллергический контактный дерматит:

  • L23.0 - вызванный металлами
  • L23.1 - вызванный клеями
  • L23.2 - вызванный косметическими средствами
  • L23.3 - вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей
  • L23.4 - вызванный красителями
  • L23.5 - вызванный другими химическими веществами (цемент, инсектициды, пластик, резина)
  • L23.6 - вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей
  • L23.7 - вызванный растениями, кроме пищевых
  • L23.8 - вызванный другими веществами
  • L23.9 - причина не уточнена

• L24 - Простой раздражительный (irritant) контактный дерматит:

  • L24.0 - вызванный моющими средствами
  • L24.1 - вызванный маслами и смазочными материалами
  • L24.2 - вызванный растворителями
  • L24.3 - вызванный косметическими средствами
  • L24.4 - вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей
  • L24.5 - вызванный другими химическими веществами (цемент, инсектициды)
  • L24.6 - вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей
  • L24.7 - вызванный растениями, кроме пищевых
  • L24.8 - вызванный другими веществами (красителями)
  • L24.9 - причина не уточнена

• L25 - Контактный дерматит неуточненный:

  • L25.0 - вызванный косметическими средствами
  • L25.1 - вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей
  • L25.2 - вызванный красителями
  • L25.3 - вызванный другими химическими веществами
  • L25.4 - вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей
  • L25.5 - вызванный растениями, кроме пищевых
  • L25.8 - вызванный другими веществами
  • L25.9 - причина не уточнена

Классификация заболевания

В клинической практике контактный дерматит классифицируется по различным критериям:

По этиологии:

• Простой раздражительный контактный дерматит: возникает в результате неспецифического воздействия раздражающих факторов и не связан с иммунологическими механизмами сенсибилизации.
• Аллергический контактный дерматит: обусловлен специфической иммунологической реакцией на аллерген, характеризуется развитием сенсибилизации и реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

По течению:

• Острый контактный дерматит: развивается быстро, обычно после однократного воздействия сильнодействующего раздражителя. Характеризуется яркими воспалительными проявлениями.
• Хронический контактный дерматит: возникает постепенно, в результате длительного или повторного воздействия слабых раздражителей или аллергенов. Может иметь менее выраженные острые проявления, но характеризуется стойкими изменениями кожи, такими как сухость, лихенификация и трещины. Аллергический контактный дерматит при длительном контакте с аллергеном также может приобретать хроническое течение.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина контактного дерматита варьирует в зависимости от типа дерматита, стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Простой раздражительный контактный дерматит обычно проявляется немедленно или вскоре после воздействия раздражителя. Высыпания, как правило, локализованы в месте контакта с раздражающим веществом и имеют четкие границы. В острых случаях могут наблюдаться эритема (покраснение), отек, везикулы (пузырьки) и даже буллы (крупные пузыри). В тяжелых случаях возможно развитие некроза кожи. При хроническом течении преобладают сухость кожи, шелушение, трещины, лихенификация (утолщение кожи с усилением кожного рисунка) и менее выраженная эритема.

Аллергический контактный дерматит обычно развивается через 12-72 часа после повторного контакта с аллергеном, так как для развития иммунной реакции требуется время. Высыпания могут появляться в месте контакта с аллергеном, но часто распространяются за его пределы. Клинически аллергический контактный дерматит проявляется эритемой, отеком, папулами, везикулами, мокнутием и образованием корок. Зуд является характерным симптомом и может быть интенсивным. В хронических случаях наблюдаются сухость, шелушение, лихенификация и трещины, сходные с хроническим раздражительным контактным дерматитом.

Общие симптомы:

• Зуд: практически всегда присутствует, может варьировать от легкого до мучительного.
• Жжение и болезненность: могут возникать в области поражения, особенно при раздражительном дерматите и в острых стадиях аллергического дерматита.

Дифференциальная диагностика контактного дерматита проводится с рядом других дерматологических заболеваний, включая атопический дерматит, простой хронический лишай (нейродермит), нуммулярную экзему, дерматофитии, псориаз, красный плоский лишай и фиксированную эритему. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и, при необходимости, проведение аппликационных кожных тестов помогают установить правильный диагноз.

Диагностика заболевания

Диагностика контактного дерматита основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и, в случае аллергического контактного дерматита, проведение аппликационных кожных тестов.

Анамнез: ключевым моментом является установление связи между возникновением высыпаний и воздействием потенциальных раздражителей или аллергенов. Важно выяснить:

• Характер контакта: какие вещества контактировали с кожей (косметика, моющие средства, металлы, растения, лекарства, профессиональные вредности и т.д.).
• Время возникновения: когда появились первые симптомы, как быстро развивались высыпания после контакта. Для раздражительного дерматита характерно быстрое развитие, для аллергического — замедленное (через несколько часов или дней).
• Профессиональный анамнез: наличие профессиональных вредностей и связь высыпаний с рабочим местом.
• Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний в анамнезе, реакций на лекарства и другие вещества.

Физикальное обследование: оценивается локализация, характер и морфологические элементы высыпаний. Важно отметить распространенность процесса, наличие эритемы, отека, везикул, эрозий, корок, шелушения, трещин, лихенификации. Однако, клиническая картина простого раздражительного и аллергического контактного дерматита может быть схожей, особенно при хроническом течении.

Аппликационные кожные тесты (патч-тесты): являются "золотым стандартом" диагностики аллергического контактного дерматита. Проводятся для выявления конкретных аллергенов, вызывающих реакцию. Существует несколько видов аппликационных тестов (закрытый, открытый, повторный открытый, полуоткрытый, провокационный). Классический закрытый аппликационный тест заключается в нанесении стандартизированных аллергенов на кожу спины или предплечья под окклюзионную повязку на 48 часов, с последующей оценкой реакции через 48 и 72 часа. Результаты оцениваются по шкале, учитывающей наличие эритемы, отека и везикул. Аппликационные тесты показаны в случаях, когда подозревается аллергический контактный дерматит, особенно при длительном течении, неясной этиологии или при необходимости выявления причинно-значимого аллергена.

Биопсия кожи: патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи может быть полезно в дифференциальной диагностике контактного дерматита с другими дерматологическими заболеваниями, особенно в нетипичных или сложных случаях.

Микроскопическое исследование соскоба кожи на грибы: проводится для исключения грибковой инфекции, особенно при унилатеральной локализации очагов поражения, которые могут имитировать контактный дерматит.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики обычно не используются в рутинной диагностике контактного дерматита.

Лечение заболевания

Основным принципом лечения контактного дерматита является устранение контакта с причинным фактором — раздражителем или аллергеном. Дальнейшее лечение направлено на купирование воспаления, уменьшение симптомов и восстановление кожного барьера.

Местное лечение является основой терапии контактного дерматита:

• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС): являются препаратами первой линии для купирования воспаления. Выбор ТГКС зависит от тяжести процесса, локализации, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Для лечения контактного дерматита применяются ТГКС различной активности:

  • Низкой активности: гидрокортизон. Подходят для легких форм, применения на лице и у детей.
  • Средней активности: бетаметазон, мометазон, флутиказон. Используются при умеренно выраженных проявлениях.
  • Высокой активности: клобетазол. Применяются при тяжелых формах и ограниченно по времени из-за риска побочных эффектов.
    ТГКС наносятся тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в день. Длительность лечения зависит от клинической картины и ответа на терапию, обычно составляет 1-2 недели.

• Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК): такролимус и пимекролимус. Являются альтернативой ТГКС, особенно при длительном лечении или в случаях, когда применение ТГКС нежелательно (например, на лице, в складках кожи, у детей). ТИК не вызывают атрофии кожи и других побочных эффектов, характерных для длительного применения ТГКС. Применяются 2 раза в день до купирования воспаления.

• Эмоленты и увлажняющие средства: играют важную роль в восстановлении кожного барьера, уменьшении сухости и шелушения. Регулярное использование эмолентов показано на всех стадиях контактного дерматита, особенно в периоде ремиссии и при хроническом течении.

• Антисептики и дезинфицирующие средства: применяются при наличии вторичной бактериальной инфекции (пустулы, гнойные корки). Могут использоваться растворы антисептиков (например, метилтиониния хлорид) или комбинированные препараты с антибиотиками и глюкокортикостероидами для местного применения, но короткими курсами.

Системное лечение применяется в тяжелых и распространенных случаях контактного дерматита, а также при неэффективности местной терапии:

• Системные глюкокортикостероиды (СГКС): преднизолон. Назначаются коротким курсом (5-7 дней) в средней дозе с последующим постепенным снижением дозы. СГКС эффективно купируют острое воспаление, но имеют ряд побочных эффектов, поэтому их применение ограничено тяжелыми случаями.

• Антигистаминные препараты системного действия: применяются для уменьшения зуда, особенно при интенсивном зуде, нарушающем сон и качество жизни пациента. Предпочтение отдается антигистаминным препаратам II поколения (цетиризин, лоратадин, фексофенадин) из-за меньшего седативного эффекта.

Медицинская реабилитация

В большинстве случаев контактный дерматит не требует специальных мер медицинской реабилитации. Основной акцент делается на устранение причинного фактора и адекватное лечение для купирования воспаления и восстановления кожи. В случае хронического течения или профессионального контактного дерматита важным аспектом является профилактика рецидивов и обучение пациентов правилам ухода за кожей и мерам предосторожности.

Профилактика Дерматита контактного

Профилактика контактного дерматита включает ряд мероприятий, направленных на снижение риска воздействия раздражителей и аллергенов:

• Избегание контакта с известными раздражителями и аллергенами: ключевой момент профилактики. Пациентам следует избегать контакта с веществами, которые ранее вызывали у них дерматит или известны как потенциальные раздражители или аллергены.
• Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): при работе с раздражающими и аллергенными веществами необходимо использовать защитные перчатки, спецодежду, респираторы и другие СИЗ. Выбор СИЗ зависит от характера вредных факторов и вида работ.
• Применение защитных и увлажняющих кремов: защитные кремы (барьерные кремы) создают на коже защитную пленку, уменьшая контакт с раздражителями. Увлажняющие кремы (эмоленты) поддерживают барьерную функцию кожи и предотвращают ее сухость. Регулярное использование эмолентов особенно важно для лиц с чувствительной кожей и склонностью к дерматитам.
• Правильный уход за кожей: избегать частого мытья рук с агрессивными моющими средствами, использовать мягкие очищающие средства, после мытья рук тщательно высушивать кожу и наносить увлажняющий крем.
• Смена профессиональной деятельности: в случаях профессионального аллергического контактного дерматита, когда невозможно исключить контакт с аллергеном на рабочем месте, может потребоваться смена профессии для предотвращения хронического течения и рецидивов заболевания.
• Образовательные программы для пациентов и медицинских работников: повышение осведомленности о контактном дерматите, его причинах, симптомах, методах диагностики и профилактики способствует раннему выявлению и эффективному управлению этим заболеванием.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с контактным дерматитом может оказываться в различных условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре.

Первичная медико-санитарная помощь может оказываться врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом, врачом-терапевтом или врачом-педиатром. В большинстве случаев лечение контактного дерматита проводится амбулаторно.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами и/или врачами-аллергологами-иммунологами в стационарных условиях при тяжелых и распространенных формах контактного дерматита, а также при неэффективности амбулаторного лечения или необходимости проведения диагностических процедур (например, аппликационных тестов).

Медицинская помощь при профессиональном контактном дерматите оказывается медицинскими работниками здравпунктов предприятий, профпатологических кабинетов и отделений, а также центров профпатологии. При подозрении на профессиональный характер заболевания пациент направляется к врачу-профпатологу для установления диагноза и проведения экспертизы связи заболевания с профессией. В случае установления профессионального заболевания пациент подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога.

Показания для госпитализации:

• Тяжелые формы контактного дерматита с распространенными высыпаниями, выраженным отеком, мокнутием.
• Неэффективность амбулаторного лечения.
• Необходимость проведения диагностических процедур (например, аппликационных тестов) в стационарных условиях.
• Сопутствующие осложнения (вторичная инфекция).

Критерии выписки из стационара:

• Частичный или полный регресс высыпаний.
• Стабилизация состояния пациента.
• Возможность продолжения амбулаторного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с контактным дерматитом включают:

1. Проведение наружной терапии глюкокортикостероидами для дерматологического применения или средствами для лечения дерматита, кроме кортикостероидов, в соответствии с клиническими рекомендациями.
2. Проведение терапии антигистаминными средствами системного действия пациентам с жалобами на зуд.
3. Проведение терапии системными кортикостероидами пациентам с неэффективностью наружной терапии или с высыпаниями, занимающими более 20% площади поверхности кожного покрова, в соответствии с клиническими рекомендациями.