Депрессивное расстройство клинические рекомендации

Введение

Депрессивный эпизод (ДЭ) и рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) представляют собой распространенные аффективные расстройства, характеризующиеся стойким снижением настроения, ангедонией, уменьшением энергии и активности. Ключевыми симптомами являются также снижение концентрации внимания, самооценки, чувство вины, пессимизм, нарушения сна и аппетита, а в тяжелых случаях - суицидальные мысли и действия. РДР отличается от единичного ДЭ повторяющимся характером депрессивных эпизодов.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез депрессивных расстройств мультифакторны и до конца не изучены. Ведущую роль играют биологические факторы, включая генетическую предрасположенность и нарушения нейротрансмиссии, в частности, дисбаланс моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина) в головном мозге. Патогенез также включает нейроэндокринные нарушения, дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, изменения нейропластичности и нейротрофических факторов. Психологические и социальные факторы, такие как стресс, травматические события, особенности личности и социальное окружение, также играют важную роль в развитии и течении депрессивных расстройств.

Эпидемиология

Депрессивные расстройства являются глобальной проблемой общественного здравоохранения. Они входят в число наиболее распространенных психических заболеваний, приводящих к значительной инвалидизации и снижению качества жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), депрессия занимает лидирующие позиции среди причин нетрудоспособности в мире. Распространенность РДР среди взрослого населения варьируется, но достигает значительных показателей, особенно среди женщин. Высокая частота рецидивов, хроническое течение и риск суицида делают депрессию серьезным медицинским и социальным вызовом. Статистические данные в России также указывают на рост заболеваемости униполярной депрессией в последние годы.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) депрессивные эпизоды и рекуррентное депрессивное расстройство кодируются следующим образом:

• F32 - Депрессивный эпизод:

  • F32.0 - Легкой степени
  • F32.1 - Средней степени
  • F32.2 - Тяжелой степени без психотических симптомов
  • F32.3 - Тяжелой степени с психотическими симптомами
  • F32.8 - Другие депрессивные эпизоды
  • F32.9 - Депрессивный эпизод неуточненный

• F33 - Рекуррентное депрессивное расстройство:

  • F33.0 - Текущий эпизод легкой степени
  • F33.1 - Текущий эпизод средней степени
  • F33.2 - Текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
  • F33.3 - Текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
  • F33.4 - Текущее состояние ремиссии
  • F33.8 - Другие рекуррентные депрессивные расстройства
  • F33.9 - Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

Внутри каждой категории выделяются подкатегории с соматическими симптомами и без них.

Классификация заболевания или состояния

Классификация депрессивных расстройств в МКБ-10 основана на синдромальном подходе и степени тяжести депрессивного эпизода. Выделяют:

• Единичный депрессивный эпизод (F32)
• Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)

По степени тяжести депрессивные эпизоды классифицируются на:

• Легкий депрессивный эпизод: Минимальные нарушения социальной и профессиональной деятельности.
• Депрессивный эпизод средней степени: Затруднения в социальной и профессиональной адаптации.
• Тяжелый депрессивный эпизод: Выраженное нарушение социальной, профессиональной и бытовой деятельности.

Также выделяют депрессивные эпизоды с соматическими симптомами (ранее называемые меланхолическими или витальными) и без соматических симптомов. Отдельно выделяют тяжелые депрессивные эпизоды с психотическими симптомами, такими как бред и галлюцинации. В клинической практике также важно учитывать наличие смешанных черт, когда на фоне депрессии присутствуют субсиндромальные маниакальные симптомы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина депрессивных расстройств характеризуется триадой основных симптомов:

• Сниженное настроение: Стойкое чувство печали, тоски, подавленности, не зависящее от обстоятельств. Возможны суточные колебания настроения с ухудшением в утренние часы.
• Утрата интересов и удовольствия (ангедония): Снижение или полное отсутствие способности получать удовольствие от ранее приятных занятий.
• Снижение энергии и повышенная утомляемость: Чувство усталости, слабости, быстрая утомляемость даже при незначительных усилиях.

К другим распространенным симптомам относятся:

• Снижение концентрации внимания и памяти.
• Сниженная самооценка и неуверенность в себе.
• Чувство вины и самоуничижения.
• Пессимистическое видение будущего.
• Суицидальные мысли и намерения.
• Нарушения сна (бессонница или гиперсомния).
• Изменения аппетита (снижение или повышение) и веса.
• Психомоторная заторможенность или ажитация.

В некоторых случаях депрессия может проявляться атипично, например, раздражительностью, злоупотреблением алкоголем, ипохондрическими идеями или обострением тревожных расстройств. Наличие соматических симптомов может включать снижение либидо, выраженную утреннюю депрессию, психомоторную заторможенность или ажитацию, снижение аппетита и веса. При депрессии со смешанными чертами наблюдаются симптомы мании или гипомании, такие как приподнятое настроение, повышенная самооценка, говорливость, скачка идей, повышенная энергия, рискованное поведение и снижение потребности во сне, на фоне депрессивного эпизода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика депрессивных расстройств основывается на клиническом интервью, сборе анамнеза и оценке психического статуса пациента врачом-психиатром. Диагноз устанавливается на основе критериев МКБ-10, включающих наличие определенных основных и дополнительных симптомов, их продолжительность и степень выраженности.

Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный расспрос пациента о текущих симптомах, их начале, продолжительности, влиянии на жизнедеятельность, а также о наличии депрессивных эпизодов в прошлом, маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, сопутствующих заболеваниях и употреблении психоактивных веществ.
• Физикальное обследование: Общий осмотр, включая осмотр кожных покровов для исключения признаков употребления ПАВ.
• Психопатологическое обследование: Оценка психического статуса, выявление симптомов депрессии, оценка суицидального риска.
• Использование рейтинговых шкал: Для оценки тяжести депрессии и динамики состояния применяются шкалы Гамильтона (HDRS) и Монтгомери-Асберг (MADRS). Для скрининга гипомании в анамнезе может использоваться шкала HCL-33. Для оценки суицидального риска применяется Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений (C-SSRS).
• Лабораторные и инструментальные исследования: Общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, исследование функции щитовидной железы (ТТГ, СТ3, СТ4) проводятся для исключения соматических причин депрессии и оценки общего состояния здоровья перед назначением лечения. ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, МРТ или КТ головного мозга могут быть назначены по показаниям для дифференциальной диагностики и исключения органической патологии.
• Консультации специалистов: При необходимости проводятся консультации терапевта, невролога, офтальмолога, гинеколога, уролога для исключения сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению. Консультация медицинского психолога и патопсихологическое исследование могут быть полезны при дифференциальной диагностике и наличии расстройств личности.

Дифференциальная диагностика проводится с другими психическими расстройствами (биполярное аффективное расстройство, шизофрения, тревожные расстройства, расстройства личности) и соматическими заболеваниями, которые могут проявляться депрессивными симптомами (гипотиреоз, неврологические заболевания, онкологические заболевания и др.).

Лечение заболевания

Лечение депрессивных расстройств комплексное и включает фармакотерапию, психотерапию и, в некоторых случаях, другие методы лечения. Целью лечения является достижение полной ремиссии и восстановление социального функционирования. Лечение проходит в несколько этапов: купирующая, стабилизирующая и противорецидивная терапия.

Фармакотерапия:

• Антидепрессанты (АД): Являются основой фармакотерапии депрессии. Выбор АД зависит от степени тяжести депрессии, сопутствующих заболеваний, переносимости и наличия смешанных черт. Наиболее часто используются:
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Препараты первого выбора, обладают хорошей переносимостью (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): Эффективны при депрессиях средней и тяжелой степени (венлафаксин, дулоксетин).
  • Трициклические антидепрессанты (ТЦА): Эффективны, но обладают большим количеством побочных эффектов, используются как препараты второго выбора (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин).
  • Другие антидепрессанты: Миртазапин, агомелатин, вортиоксетин, тразодон, миансерин.
• Антипсихотические препараты (АВП): Применяются в комбинации с АД при тяжелой депрессии с психотическими симптомами и при депрессии со смешанными чертами (кветиапин, рисперидон, арипипразол, оланзапин, карипразин, луразидон, зипрасидон, амисульприд). При депрессии со смешанными чертами монотерапия АД не рекомендуется.
• Нормотимики: Используются при депрессии со смешанными чертами (лития карбонат, вальпроевая кислота, ламотриджин).
• Аугментация терапии: При резистентности к монотерапии АД применяются стратегии аугментации, включающие добавление АВП, солей лития, противоэпилептических препаратов, буспирона.

Психотерапия:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Направлена на коррекцию дезадаптивных мыслей и поведения.
• Межличностная психотерапия (ИПТ): Фокусируется на разрешении межличностных проблем.
• Психодинамическая психотерапия (ПДТ): Направлена на углубленное самопознание и проработку внутренних конфликтов.
• Терапия, основанная на осознанности (ТОО): Использует медитативные практики для развития осознанности и снижения влияния негативных мыслей.
• Терапия принятия и ответственности (ТПО): Направлена на принятие неприятных переживаний и действия в соответствии с ценностями.

Психотерапия может использоваться как в качестве монотерапии при легких и умеренных депрессиях, так и в комбинации с фармакотерапией при депрессиях любой степени тяжести.

Другие методы лечения:

• Электросудорожная терапия (ЭСТ): Высокоэффективный метод лечения тяжелых, резистентных к фармакотерапии депрессий, особенно при психотических симптомах и высоком суицидальном риске.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): Неинвазивный метод стимуляции мозга, применяется при резистентных депрессиях.
• Магнитно-конвульсивная терапия (МКТ): Вариант ТМС, провоцирующий эпилептиформный припадок.
• Транскраниальная прямая электростимуляция мозга (ТПЭСМ).
• Светотерапия: Эффективна при сезонном аффективном расстройстве.
• Депривация сна.
• Физические упражнения.
• Рефлексотерапия.
• Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ).
• Плазмаферез.
• Хирургическое лечение: Стимуляция блуждающего нерва (СБН), глубокая стимуляция мозга (ГСМ) - рассматриваются при абсолютной резистентности к другим методам лечения.

Лечение депрессии должно быть индивидуализированным и учитывать клинические особенности состояния пациента, его предпочтения и сопутствующие заболевания.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при депрессивных расстройствах направлена на поддержание ремиссии, снижение частоты рецидивов и восстановление социального функционирования. Ключевую роль в реабилитации играет психотерапия, особенно КПТ, ИПТ, ПДТ, ТОО, ТПО. Групповая психообразовательная работа с пациентами и их родственниками является важным компонентом реабилитации, направленным на повышение осведомленности о заболевании, улучшение комплаенса и формирование приверженности к лечению. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период ремиссии для общеукрепляющего воздействия и психоэмоциональной разгрузки.

Профилактика Рекуррентного депрессивного расстройства

Первичной профилактики РДР не существует. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и включает:

• Длительную противорецидивную фармакотерапию: Не менее 3-5 лет с использованием АД в дозе, эффективной в купирующий период. Предпочтение отдается СИОЗС, СИОЗСН, вортиоксетину. При непереносимости АД и солей лития может быть назначен карбамазепин.
• Психотерапию: Поддерживающая психотерапия, направленная на профилактику рецидивов и улучшение социального функционирования.
• Здоровый образ жизни: Регулярные физические упражнения, сбалансированное питание, достаточный сон, снижение стресса.
• Раннее выявление и лечение рецидивов: Регулярное динамическое наблюдение психиатром для своевременного выявления и купирования ранних признаков рецидива.

Важным аспектом профилактики является формирование приверженности к длительному лечению и психообразование пациентов и их родственников.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с депрессивными расстройствами оказывается в амбулаторных и стационарных условиях в соответствии с порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения.

Амбулаторное лечение проводится в психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, диспансерных отделениях психиатрических больниц для пациентов с легкими и умеренными депрессиями при низком суицидальном риске.

Стационарное лечение показано при:

• Тяжелых депрессивных эпизодах (с психотическими симптомами или без них).
• Высоком суицидальном риске.
• Неблагоприятных социальных условиях, повышающих риск резкого ухудшения состояния.

Выписка из стационара осуществляется после достижения симптоматической ремиссии. Дальнейшее лечение (стабилизирующая и противорецидивная терапия) проводится амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при депрессивном эпизоде и рекуррентном депрессивном расстройстве включают:

Для первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнение первичного приема психиатра с психопатологическим обследованием и оценкой суицидального риска.
2. Назначение антидепрессантов (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
3. Проведение социально-реабилитационной работы, психотерапии или психообразовательной работы.
4. Выполнение повторного приема психиатра для оценки эффективности лечения.

Для специализированной медицинской помощи:

1. Ежедневный осмотр психиатром в стационаре с оценкой эффективности лечения.
2. Регистрация ЭКГ.
3. Проведение лечения антидепрессантами (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
4. Проведение социально-реабилитационной работы, психотерапии или психообразовательной работы.