Делирий не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами клинические рекомендации

Введение

Делирий, также известный как острая психическая спутанность, представляет собой серьезное нейропсихическое расстройство, характеризующееся острым началом и флуктуирующим течением. В клинической практике, особенно среди пожилых и старческого возраста, делирий является распространенным и потенциально опасным состоянием, требующим своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению. Данное состояние отличается от других психических расстройств именно острым началом и изменчивостью симптоматики на протяжении суток.

Этиология и патогенез

В основе развития делирия лежит сложный комплекс нейробиологических нарушений, включающий дисбаланс нейромедиаторов, в частности холинергическую блокаду и избыточную дофаминергическую активность. Эти нейрохимические сдвиги могут быть спровоцированы широким спектром факторов, включая соматические заболевания, инфекции, метаболические нарушения, интоксикации (в том числе медикаментозные), хирургические вмешательства и другие стрессовые воздействия на организм. У пожилых людей, в силу возрастных изменений и наличия сопутствующих заболеваний, гематоэнцефалический барьер становится более проницаемым, что повышает уязвимость мозга к системным нарушениям и токсическим воздействиям. Предрасполагающими факторами являются когнитивные нарушения (деменция), сенсорный дефицит (снижение зрения и слуха), пожилой возраст (старше 75 лет), наличие делирия в анамнезе, а также тяжелая соматическая патология. Провоцирующими факторами чаще всего выступают хирургические вмешательства, травмы, полипрагмазия, инфекции и острые соматические заболевания.

Эпидемиология

Распространенность делирия в общей популяции пожилых людей варьируется от 0,4% до 2%. Однако, среди госпитализированных пациентов пожилого возраста, частота делирия значительно возрастает, достигая, по разным данным, от 11% до 56% в общесоматических отделениях и до 87% в отделениях интенсивной терапии. Особо высок риск развития делирия у пациентов с деменцией, где его частота может достигать 40%. С возрастом вероятность развития делирия также увеличивается, и более половины случаев приходится на лиц старше 70 лет. Эти цифры подчеркивают значимость делирия как медицинской и социальной проблемы, особенно в контексте старения населения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, кодируется рубрикой F05. В зависимости от наличия или отсутствия деменции выделяют следующие подкатегории:

• F05.0 – Делирий, не на фоне деменции.
• F05.1 – Делирий на фоне деменции.

Для более точной классификации, особенно в пожилом возрасте, используются дополнительные рубрики, отражающие этиологию делирия:

• F05.01 – Делирий вследствие сосудистого заболевания головного мозга.
• F05.07 – Делирий не на фоне деменции в связи с другими заболеваниями.
• F05.08 – Делирий не на фоне деменции в связи со смешанными заболеваниями.
• F05.09 – Делирий не на фоне деменции в связи с неуточненным заболеванием.
• F05.8 – Другой делирий (для случаев смешанной этиологии или подострого течения).
• F05.9 – Делирий неуточненный (для состояний, не полностью соответствующих критериям делирия).

Классификация заболевания или состояния

Клинически делирий классифицируют по особенностям психомоторных нарушений на три основных типа:

1. Гиперактивный делирий: Характеризуется психомоторным возбуждением, беспокойством, хаотичными и нецеленаправленными движениями. Возможна агрессия, травматизация пациента.
2. Гипоактивный делирий: Проявляется заторможенностью, снижением двигательной активности, апатией. Часто пропускается в диагностике, но может быть прогностически неблагоприятным признаком.
3. Смешанный делирий: Сочетает в себе признаки гиперактивного и гипоактивного делирия, с колебаниями психомоторной активности и нарушением цикла сон-бодрствование.

Также выделяют персистирующий делирий, характеризующийся длительным течением и высоким риском неблагоприятных исходов, включая когнитивное снижение и повышенную смертность.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина делирия полиморфна и включает в себя следующие ключевые симптомы:

1. Нарушение сознания и внимания: Снижение ясности сознания, оглушение, снижение способности к концентрации и удержанию внимания.
2. Глобальные когнитивные расстройства: Искажения восприятия (иллюзии, галлюцинации, чаще зрительные), нарушения мышления (бессвязность, нелогичность), расстройства памяти (особенно на недавние события), дезориентировка во времени, месте и собственной личности.
3. Психомоторные расстройства: Гипо- или гиперактивность, непредсказуемость переходов от одного состояния к другому, изменения темпа речи.
4. Расстройства сна и бодрствования: Бессонница, инверсия сна, кошмары, ухудшение симптомов в ночное время.
5. Эмоциональные расстройства: Лабильность аффекта, тревога, страх, депрессия, раздражительность, апатия, растерянность.

Важно отметить, что симптомы делирия характеризуются флуктуацией и могут меняться в течение дня.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика делирия основывается на клинических критериях МКБ-10 и включает в себя:

1. Сбор анамнеза: Оценка жалоб (хотя они могут отсутствовать из-за нарушения сознания), выявление предрасполагающих и провоцирующих факторов.
2. Физикальное обследование: Тщательная оценка соматического и неврологического статуса для выявления основной причины делирия и исключения острой соматической и неврологической патологии.
3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, печеночные ферменты, С-реактивный белок, гормоны щитовидной железы) для выявления соматических причин делирия.
4. Инструментальные исследования: Электроэнцефалография (ЭЭГ) при подозрении на эпилептический статус или для дифференциальной диагностики. Ультразвуковая допплерография транскраниальных артерий для исключения гипоперфузии головного мозга. Нейровизуализация (МРТ или КТ головного мозга) при подозрении на органическую патологию головного мозга (травма, инсульт, энцефалит).
5. Оценка когнитивного статуса: Использование шкал и тестов (CAM, MMSE, тест рисования часов) для скрининга делирия и оценки когнитивных функций.

Диагноз делирия является клиническим и устанавливается на основании комплексной оценки анамнеза, наблюдения и результатов обследования.

Лечение заболевания

Лечение делирия должно быть комплексным и направлено на:

1. Устранение или коррекцию провоцирующих факторов: Лечение основного соматического заболевания, отмена или коррекция медикаментозной терапии, коррекция метаболических нарушений, дегидратации, инфекций и других причин.
2. Обеспечение безопасности пациента: Предотвращение самоповреждений и травм, создание безопасной и спокойной обстановки.
3. Немедикаментозные методы: Организация терапевтической среды (ориентация во времени и пространстве, снижение сенсорной перегрузки, обеспечение режима сна и бодрствования, ранняя мобилизация, поддержка родственников). Валидационная терапия, успокаивающие и отвлекающие воздействия.
4. Медикаментозная терапия: Применяется при неэффективности немедикаментозных методов, психомоторном возбуждении, агрессии и угрозе безопасности. Препаратами выбора являются атипичные антипсихотики (рисперидон, зипрасидон). Галоперидол может быть использован в случае неэффективности атипичных антипсихотиков. Бензодиазепины не рекомендуются, за исключением делирия, вызванного эпилептическими приступами. При делирии на фоне деменции могут быть использованы ингибиторы холинэстеразы. Фармакологическое лечение гипоактивного делирия не рекомендуется, за исключением случаев, когда оно необходимо для обеспечения безопасности пациента или облегчения ухода.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после делирия включает в себя:

1. Когнитивный тренинг: Направлен на восстановление когнитивных функций.
2. Стимуляция физической активности: Для улучшения общего состояния и функционального восстановления.
3. Психообразовательная работа с лицами, осуществляющими уход: Обучение методам ухода, созданию поддерживающей среды, мониторингу состояния пациента и профилактике повторных эпизодов делирия.

Важным аспектом реабилитации является устранение факторов риска повторного возникновения делирия.

Профилактика Делирия у лиц пожилого возраста

Профилактика делирия направлена на снижение риска его развития у лиц из групп высокого риска и включает в себя:

1. Оценку и коррекцию предрасполагающих и провоцирующих факторов: Своевременное лечение соматических заболеваний, оптимизацию медикаментозной терапии, коррекцию сенсорных дефицитов, обеспечение адекватной гидратации и питания, раннюю мобилизацию.
2. Применение комплексных профилактических программ: Программа HELP (Hospital Elder Life Program), включающая коррекцию когнитивных нарушений, нарушений сна, гиподинамии, сенсорных дефицитов и дегидратации.
3. Мониторинг состояния пациентов группы риска: Ежедневная оценка сознания и внимания с использованием шкалы CAM.
4. Создание благоприятной окружающей среды: Ориентация во времени и пространстве, обеспечение дневного света, соблюдение режима сна и бодрствования, снижение сенсорной перегрузки, поддержка социальных связей.
5. Психообразовательная работа с лицами, осуществляющими уход.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при делирии включает три этапа:

1. Догоспитальный этап: Скрининг факторов риска и когнитивных функций у пожилых пациентов на амбулаторном этапе. Выявление групп высокого риска и разработка индивидуальных программ профилактики.
2. Госпитальный этап: Обеспечение преемственности с амбулаторным звеном. Организация мультидисциплинарных бригад для снижения рисков делирия в стационаре. Индивидуализированная профилактика и лечение. Госпитализация по экстренным показаниям (угроза жизни, неясный диагноз, неэффективность амбулаторного лечения).
3. Постгоспитальный этап: Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику рецидивов и повторных госпитализаций. Обучение лиц, осуществляющих уход, регулярные консультации.

Выписка из стационара осуществляется после полного устранения симптомов делирия и снижения риска рецидива при наличии условий для амбулаторного ухода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при делирии включают в себя оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями. В частности, оценивается:

Диагностика:

• Установление диагноза клинико-психопатологическим методом по МКБ-10.
• Оценка соматического и неврологического статуса.
• Проведение лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, биохимия крови, ЭЭГ, УЗДГ, нейровизуализация по показаниям).
• Скрининг делирия с использованием шкалы CAM.
• Оценка когнитивного дефицита (MMSE, тест рисования часов).

Лечение:

• Проведение терапии основного заболевания, вызвавшего делирий.
• Купирование психомоторного возбуждения (галоперидол, атипичные антипсихотики) по показаниям.
• Использование бензодиазепинов только при делирии, вызванном эпилепсией.
• Применение ингибиторов холинэстеразы при делирии на фоне деменции.
• Организация терапевтической среды.

Оценка качества медицинской помощи проводится на основе медицинской документации и позволяет контролировать соответствие оказанной помощи современным стандартам и клиническим рекомендациям.