Цистит у женщин клинические рекомендации

Введение

Цистит – это воспалительное заболевание мочевого пузыря, которое в большинстве случаев носит инфекционный характер. Обычно воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря. Неосложненный цистит, также известный как инфекция нижних мочевых путей (ИНМП), характеризуется отсутствием анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей и серьезных сопутствующих заболеваний, чаще встречается у женщин.

Этиология и патогенез

Основным возбудителем неосложненного цистита является уропатогенная Escherichia coli (E. coli), выявляемая в большинстве клинических случаев. Другие бактерии, такие как Klebsiella spp. и Staphylococcus saprophyticus, встречаются реже. В редких случаях возбудителями могут быть и другие энтеробактерии, например, Proteus mirabilis.

Инфекция в мочевой пузырь чаще всего попадает восходящим (уретральным) путем. Гематогенный путь распространения возможен при бактериемии и септических состояниях, особенно при осложненных формах ИМП. Анатомические особенности женского организма, такие как короткая и широкая уретра, а также ее близость к влагалищу и анусу, способствуют более частому развитию цистита у женщин. Сексуальная активность и определенные анатомические особенности уретры также могут повышать риск инфицирования.

Для развития бактериального цистита необходимо, чтобы бактерии колонизировали и закрепились на клетках уротелия. Адгезия бактерий к уротелиальным клеткам и последующая инвазия в клетки слизистой оболочки – ключевые этапы патогенеза. Бактерии используют специальные структуры – фимбрии – для прикрепления к эпителию. Уропатогенные штаммы E. coli обладают адгезинами, которые обеспечивают их способность к адгезии.

Уротелий мочевого пузыря вырабатывает защитный мукополисахаридный слой, который препятствует адгезии бактерий. Нарушение целостности этого слоя, изменение кровоснабжения стенки мочевого пузыря или снижение выработки антимикробных пептидов могут способствовать развитию инфекции.

Естественные механизмы защиты от инфекций нижних мочевыводящих путей включают:

• Механическое вымывание бактерий во время мочеиспускания.
• Защитный мукополисахаридный слой на слизистой мочевого пузыря.
• Продукция антимикробных пептидов уротелием.
• Кислая реакция мочи и высокая осмолярность.
• Наличие IgA в моче, препятствующего адгезии бактерий.

Эпидемиология

Цистит является распространенным заболеванием, особенно среди женщин. Это связано с анатомическими и гормональными особенностями женского организма. Неосложненные инфекции нижних мочевых путей, такие как цистит, встречаются очень часто у женщин всех возрастов, с высокой годовой распространенностью. Они встречаются чаще, чем осложненные инфекции мочевых путей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) цистит кодируется следующим образом:

• N30.0 Острый цистит
• N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)
• N30.2 Другой хронический цистит

Классификация заболевания

Циститы классифицируют по различным критериям:

По этиологии:

• Инфекционный цистит: Вызван бактериями (бактериальный цистит).
• Неинфекционный цистит: Может быть вызван лекарствами, лучевой терапией, токсическими веществами, химическими агентами, аллергическими реакциями и другими факторами.

По течению:

• Острый цистит: Характеризуется внезапным началом и выраженными симптомами.
• Хронический цистит: Может быть рецидивирующим, с периодами обострения и ремиссии.

По характеру течения и наличию осложнений:

• Неосложненный цистит (первичный): Развивается у здоровых женщин, без анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей и сопутствующих заболеваний.
• Осложненный цистит (вторичный): Развивается на фоне нарушений уродинамики, анатомических аномалий мочевыводящих путей или как осложнение других заболеваний (например, мочекаменной болезни, опухолей мочевого пузыря). Риск неэффективности эмпирической антибактериальной терапии при осложненном цистите выше.

По морфологическим изменениям:

• Катаральный цистит: Наиболее распространенная форма, характеризуется воспалением слизистой оболочки.
• Язвенно-фибринозный цистит.
• Геморрагический цистит: Сопровождается кровоизлияниями в слизистую оболочку.
• Гангренозный цистит: Тяжелая форма с некрозом тканей мочевого пузыря.
• Интерстициальный цистит: Рассматривается как самостоятельное заболевание, характеризуется хроническим воспалением стенки мочевого пузыря, приводящим к боли, уменьшению емкости мочевого пузыря и дизурии.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина острого цистита у женщин пременопаузального возраста характеризуется следующими симптомами:

• Дизурия: Боли и рези при мочеиспускании.
• Боли внизу живота: Надлобковая боль.
• Ургентные позывы к мочеиспусканию: Неотложные и сильные позывы.
• Частое мочеиспускание: Позывы к мочеиспусканию как днем, так и ночью.
• Терминальная гематурия: Кровь в моче в конце мочеиспускания.
• Мочеиспускание малыми порциями.

Общее состояние обычно удовлетворительное, температура тела редко превышает 38°C, боли в поясничной области отсутствуют. Часто симптомы связаны с половым актом.

При сборе анамнеза важно уточнить:

• Наличие цистита у матери.
• Связь обострений с половым актом или переохлаждением.
• Наличие сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета.
• Наличие симптомов со стороны мочеиспускания в течение последних 4 недель.

Острый цистит характеризуется острым началом. Рецидивирующий цистит диагностируется при наличии двух и более обострений в течение полугода или трех и более в течение года. Несмотря на неприятные симптомы, неосложненный цистит обычно не протекает тяжело.

Диагностика заболевания

Диагностика цистита включает сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования. Инструментальные методы диагностики используются по показаниям.

Сбор жалоб и анамнеза:

Важно выяснить наличие характерных симптомов острого цистита:

• Частое мочеиспускание малыми порциями.
• Рези и боли при мочеиспускании.
• Боли над лоном.
• Императивные позывы к мочеиспусканию.
• Отсутствие лихорадки и болей в поясничной области.
• Возможная примесь крови в моче.
• Отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений (для дифференциальной диагностики с вагинитом).

Для количественной оценки симптомов можно использовать шкалу симптомов острого цистита (АС88). Для диагностики острого цистита, сумма баллов по шкале АC88 для характерных симптомов должна быть >6.

При рецидивирующем цистите необходимо выявить факторы риска рецидива:

• Предшествующие инфекции мочевых путей.
• Ранний возраст начала ИМП (<15 лет).
• ИМП у матери.
• ИМП в детстве.
• Регулярная половая активность.
• Использование спермицидов.
• Новый половой партнер в течение последнего года.
• Половые контакты высокого риска.
• Запоры.
• Гормональные изменения (менопауза).
• Сахарный диабет.

Для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания может быть рекомендовано ведение дневника мочеиспускания в течение 2 суток.

Физикальное обследование:

При физикальном обследовании может быть выявлена болезненность при пальпации над лоном. Локальный осмотр промежности позволяет исключить высыпания, кондиломы, оценить расположение наружного отверстия уретры и наличие патологических выделений из влагалища. Бимануальное влагалищное исследование позволяет оценить состояние уретры и шейки мочевого пузыря, особенно у пациенток с рецидивирующими ИНМП.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ мочи: Рекомендуется при осложненном и рецидивирующем цистите для выявления признаков воспаления. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не всегда информативен. В качестве альтернативы общему анализу мочи при неосложненном цистите можно использовать тест-полоски для определения нитритов и лейкоцитарной эстеразы.
• Микробиологическое исследование мочи (посев мочи): Не рекомендуется рутинно при остром неосложненном цистите у молодых женщин из-за низкой диагностической ценности и длительности исследования. Посев мочи показан при подозрении на пиелонефрит, рецидивирующих симптомах после антибиотикотерапии, атипичных симптомах, беременности, осложненном и рецидивирующем цистите. Посев мочи позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. При типичных симптомах, микробное число 10² - 10³ КОЕ/мл может быть диагностически значимым при выделении монокультуры. Важно различать бессимптомную бактериурию и симптоматическую ИНМП. Бессимптомная бактериурия не требует лечения у небеременных женщин без факторов риска.
• Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов: Рекомендуется при рецидивирующем цистите для выявления дисбиоза влагалища. Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза и аэробного вагинита может быть проведено для оценки дисбиоза.

Инструментальные методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря: Не рекомендуется рутинно молодым женщинам до 40 лет при остром цистите. УЗИ мочевого пузыря и цистоскопия рекомендованы женщинам старше 40 лет с рецидивирующим циститом и факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря. УЗИ позволяет исключить другие заболевания, такие как опухоли мочевого пузыря, камни, остаточную мочу.
• УЗИ почек и/или компьютерная томография (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей: Рекомендуется при подозрении на острый восходящий пиелонефрит у пациентов с циститом (лихорадка, боли в поясничной области).
• Цистоскопия: Рекомендуется при макрогематурии для исключения новообразований или туберкулеза мочевого пузыря, а также в исследовательских целях.
• Урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи: Рекомендуется при рецидивах заболевания и отсутствии эффекта от лечения для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения пациента.

Лечение заболевания

Лечение острого цистита направлено на эрадикацию возбудителя и купирование симптомов. Лечение рецидивирующего цистита направлено на профилактику рецидивов, улучшение качества жизни и предотвращение осложнений.

Консервативное лечение:

• Антибактериальная терапия: Эмпирическая антибактериальная терапия является основой лечения острого неосложненного цистита. Продолжительность терапии может варьироваться от 1 до 7 дней в зависимости от препарата. Рекомендованы короткие курсы терапии.
  • Препараты первого выбора:
    • Фосфомицин: Однократно 3 г.
    • Фуразидин или нитрофурантоин: В дозах, указанных в инструкциях к препаратам.
  • Альтернативные препараты (при резистентности, аллергии или выявлении возбудителей, отличных от E. coli):
    • Цефиксим: 400 мг в сутки в течение 5 дней.
    • Нифурател: 200 мг или 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
  • Не рекомендуются:
    • Фторхинолоны: Из-за высокого уровня резистентности, риска побочных эффектов и селекции резистентных штаммов.
    • Ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол: Из-за высокого уровня резистентности уропатогенов.
• Вагинальная эстрогензаместительная терапия: Рекомендована женщинам в постменопаузе с рецидивирующим циститом для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни.
• Фосфомицин (пролонгированная схема): Рекомендован при рецидивирующем цистите – 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев для лечения и профилактики обострений.

Другие методы лечения:

Диетотерапия и обезболивание рутинно не рекомендуются при неосложненном цистите.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненном цистите не предусмотрена.

Профилактика Цистита у женщин

Профилактические мероприятия при рецидивирующем цистите и бессимптомной бактериурии у беременных:

• Фитотерапия: Препараты на основе золототысячника, корня любистока и листьев розмарина обыкновенного могут применяться для профилактики рецидивов цистита.
• Иммунопрофилактика: Пероральный лиофилизированный лизат бактерий E. coli (например, OM-89) может быть рекомендован для иммунопрофилактики рецидивирующих неосложненных ИМП.
• Посткоитальная антибиотикопрофилактика: Для женщин с посткоитальным циститом возможно применение нитрофурантоина в низкой дозе после полового акта.
• Инстилляции протектора слизистой мочевого пузыря: Инстилляции гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь вне стадии обострения могут быть рекомендованы для профилактики рецидивов.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Макрогематурия.
• Тяжелое состояние пациента, особенно при наличии декомпенсированного сахарного диабета, иммунодефицита или выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Критерии выписки:

• Нормализация общего состояния пациента.
• Отсутствие клинико-лабораторных признаков острого цистита.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с циститом включают:

1. Сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов.
2. Выполнение общего анализа мочи при осложненном и рецидивирующем цистите.
3. Выполнение микробиологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам при рецидивирующем цистите.
4. Выполнение УЗИ почек при подозрении на восходящую инфекцию (лихорадка, боли в поясничной области).
5. Проведение антибактериальной терапии при остром и рецидивирующем цистите.