Цирроз и фиброз печени клинические рекомендации

Введение

Цирроз печени (ЦП) представляет собой финальную стадию хронических диффузных заболеваний печени, характеризующуюся необратимым замещением паренхимы печени фиброзной тканью и формированием узлов регенерации. Этот процесс приводит к нарушению нормальной структуры и функций печени, развитию портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Цирроз печени является серьезным заболеванием, требующим комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Развитие цирроза печени обусловлено длительным воздействием различных повреждающих факторов, приводящих к хроническому воспалению и фиброзу печени. К основным этиологическим факторам относятся:

• Вирусные гепатиты: Хронические вирусные гепатиты B, C и D являются ведущими причинами цирроза печени во всем мире.
• Алкогольная болезнь печени: Хроническое злоупотребление алкоголем вызывает повреждение гепатоцитов и фиброз печени, приводя к циррозу.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): Метаболические нарушения, такие как ожирение, сахарный диабет 2 типа и дислипидемия, могут приводить к неалкогольному стеатогепатиту (НАСГ) и циррозу печени.
• Аутоиммунные заболевания печени: Аутоиммунный гепатит и первичный билиарный холангит (ПБХ) могут вызывать хроническое воспаление и фиброз печени.
• Заболевания желчевыводящих путей: Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и обструкция желчевыводящих путей могут приводить к билиарному циррозу.
• Наследственные заболевания: Гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина и другие наследственные заболевания могут вызывать повреждение печени и цирроз.
• Лекарственные и токсические поражения печени: Длительное воздействие гепатотоксичных лекарственных препаратов и химических веществ может привести к циррозу.
• Нарушения венозного оттока из печени: Синдром Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь могут вызывать венозный застой и фиброз печени.
• Криптогенный цирроз: В ряде случаев этиологию цирроза печени установить не удается.

Патогенез цирроза печени включает каскад сложных процессов, начинающихся с повреждения гепатоцитов. Хроническое повреждение вызывает активацию звездчатых клеток печени, которые начинают синтезировать избыточное количество внеклеточного матрикса, в основном коллагена. Прогрессирующий фиброз нарушает нормальную архитектонику печени, формируя узлы регенерации, окруженные фиброзной тканью. Это приводит к нарушению кровотока в печени, развитию портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Системное воспаление, бактериальная транслокация из кишечника и иммунная дисфункция играют важную роль в прогрессировании цирроза и развитии его осложнений.

Эпидемиология

Цирроз печени является значимой проблемой общественного здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), цирроз печени является причиной около 1,8% всех смертей в европейских странах. Наиболее распространенными причинами цирроза являются хронический гепатит C и алкогольная болезнь печени.

В России хронический гепатит C также является ведущей причиной цирроза печени. Заболеваемость хроническим гепатитом C остается на высоком уровне. Осложнения цирроза, такие как варикозное кровотечение и асцит, значительно ухудшают прогноз и качество жизни пациентов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) цирроз печени кодируется следующим образом:

• K70.3 – Алкогольный цирроз печени
• K71.7 – Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
• K74 – Фиброз и цирроз печени (другой и неуточненный цирроз печени, первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз, билиарный цирроз неуточненный, фиброз печени, склероз печени, фиброз печени в сочетании со склерозом печени)
• K72 – Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (в т.ч. печеночная энцефалопатия/кома)
• K76.7 – Гепаторенальный синдром

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации цирроза печени, основанные на морфологических признаках, степени тяжести и наличии осложнений.

По морфологическим признакам:

• Микронодулярный (мелкоузловой) цирроз: Характеризуется мелкими узлами регенерации (1-3 мм), разделенными узкими фиброзными перегородками. Часто связан с алкогольной болезнью печени.
• Макронодулярный (крупноузловой) цирроз: Характеризуется крупными узлами регенерации (>3 мм), разделенными широкими фиброзными перегородками. Часто связан с вирусными гепатитами.
• Смешанный цирроз: Сочетает признаки микро- и макронодулярного цирроза.

По степени тяжести:

• Классификация Child-Pugh: Оценивает тяжесть цирроза на основе пяти клинических и лабораторных параметров: билирубин, альбумин, протромбиновое время (МНО), асцит и печеночная энцефалопатия. Выделяют классы A, B и C, где класс C соответствует наиболее тяжелому циррозу.
• Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease): Используется для оценки тяжести цирроза и прогнозирования выживаемости, а также для определения очередности трансплантации печени. Шкала MELD основана на трех лабораторных показателях: билирубин, креатинин и МНО. Модификация MELD-Na учитывает также уровень натрия в сыворотке крови.

Классификация асцита (по Международному клубу по изучению асцита - IAC):

• 1 степень: Асцит определяется только при ультразвуковом исследовании.
• 2 степень: Умеренный асцит, определяемый при физикальном осмотре как симметричное увеличение живота.
• 3 степень: Напряженный асцит, характеризующийся значительным увеличением живота и напряжением передней брюшной стенки.
• Резистентный асцит: Асцит, не поддающийся лечению диуретиками.

Классификация варикозного расширения вен пищевода (ВРВП):

• I степень: Малые вены, диаметром 2-3 мм.
• II степень: Средние вены, диаметром 3-5 мм.
• III степень: Крупные вены, диаметром >5 мм.

Классификация печеночной энцефалопатии (ПЭ) (West-Haven):

• Минимальная ПЭ: Отсутствие клинических проявлений, выявляется только при психометрическом тестировании.
• 1 стадия (легкая): Изменения личности, нарушения сна, снижение внимания.
• 2 стадия (средняя): Летаргия, дезориентация, выраженный астериксис.
• 3 стадия (тяжелая): Сомноленция, выраженная дезориентация, агрессия, амнезия, гиперрефлексия.
• 4 стадия (кома): Отсутствие сознания и реакции на боль.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина цирроза печени варьирует в зависимости от стадии заболевания (компенсированная или декомпенсированная) и наличия осложнений.

Компенсированный цирроз: Часто протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями, такими как слабость, утомляемость, дискомфорт в животе, снижение аппетита.

Декомпенсированный цирроз: Характеризуется развитием осложнений, обусловленных портальной гипертензией и печеночной недостаточностью:

• Асцит: Накопление жидкости в брюшной полости, проявляется увеличением живота в объеме, чувством тяжести, затруднением дыхания.
• Варикозное кровотечение: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, проявляется рвотой кровью, меленой (дегтеобразным стулом), слабостью, головокружением, потерей сознания.
• Печеночная энцефалопатия: Нейропсихические нарушения, варьирующие от минимальных когнитивных расстройств до комы, обусловленные накоплением токсических веществ в крови.
• Гепаторенальный синдром (ГРС): Функциональная почечная недостаточность, развивающаяся на фоне тяжелого цирроза печени.
• Инфекционные осложнения: Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), инфекции мочевыводящих путей, пневмония и др.
• Печеночный гидроторакс: Накопление транссудата в плевральной полости, чаще справа, приводящее к дыхательной недостаточности.
• Гепатопульмональный синдром (ГПС): Нарушение оксигенации крови в легких, обусловленное дилатацией легочных сосудов.
• Портопульмональная гипертензия (ППГ): Повышение давления в легочной артерии на фоне портальной гипертензии.

Другие проявления декомпенсированного цирроза могут включать желтуху, отеки, кожный зуд, сосудистые звездочки, пальмарную эритему, гинекомастию, геморрагический синдром.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика цирроза печени основывается на комплексной оценке клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

Анамнез и физикальное обследование: Сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска и симптомы заболевания. Физикальное обследование может выявить признаки печеночной недостаточности (желтуха, отеки, сосудистые звездочки) и портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, венозные коллатерали).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: Может выявить тромбоцитопению, лейкопению, анемию.
• Биохимический анализ крови: Оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, альбумин, протромбиновое время), функции почек (креатинин, мочевина), электролитов.
• Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови (МНО, протромбиновое время, фибриноген).
• Маркеры вирусных гепатитов: Выявление вирусных гепатитов B и C.
• Исследование асцитической жидкости (при наличии асцита): Цитологическое исследование, подсчет нейтрофилов, бактериологический посев, определение общего белка, альбумина, СААГ (сывороточно-асцитический альбуминовый градиент).
• Исследование плевральной жидкости (при наличии гидроторакса): Цитологическое исследование, подсчет нейтрофилов, бактериологический посев.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Оценка размеров и структуры печени, выявление признаков портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной вены, асцит), исключение очаговых образований печени, допплерография для оценки кровотока в сосудах печени.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Выявление и оценка степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, исключение васкулопатии, диагностика других источников кровотечения.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием: Уточнение диагноза, исключение тромбоза воротной вены и очаговых образований печени.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости с гепатоспецифическим контрастом: Дифференциальная диагностика очаговых образований печени, холангиопанкреатография для исключения билиарной патологии.
• Эластометрия печени (фибросканирование): Неинвазивная оценка степени фиброза печени.
• Психометрические тесты: Диагностика минимальной печеночной энцефалопатии.

Биопсия печени: В ряде случаев может потребоваться для установления этиологии и степени фиброза печени, особенно при криптогенном циррозе или для исключения других заболеваний печени.

Лечение заболевания

Лечение цирроза печени направлено на замедление прогрессирования заболевания, лечение осложнений и улучшение качества жизни пациентов.

Консервативное лечение:

• Лечение основного заболевания: Противовирусная терапия при вирусных гепатитах, отказ от алкоголя при алкогольной болезни печени, лечение метаболических нарушений при НАЖБП, иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном гепатите и ПБХ.
• Диета: Ограничение потребления натрия при асците, сбалансированное питание, достаточное потребление белка (1.2-1.5 г/кг массы тела в сутки), особенно при печеночной энцефалопатии.
• Диуретики: Спиронолактон и фуросемид для лечения асцита и отеков. Дозировка подбирается индивидуально под контролем электролитов и функции почек.
• Парацентез: Лечебный парацентез при напряженном асците для быстрого уменьшения объема жидкости и облегчения симптомов. После парацентеза необходимо введение альбумина для предотвращения циркуляторной дисфункции.
• Лечение варикозного кровотечения: Медикаментозная терапия (вазоактивные препараты - терлипрессин, октреотид), эндоскопическое лигирование или склеротерапия варикозных вен пищевода и желудка, баллонная тампонада при массивном кровотечении, TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) в случае неэффективности других методов.
• Лечение печеночной энцефалопатии: Лактулоза для снижения уровня аммиака, рифаксимин для подавления аммониепродуцирующей флоры кишечника, орнитин для усиления детоксикационной функции печени.
• Лечение гепаторенального синдрома: Восполнение ОЦК, отмена нефротоксичных препаратов, введение вазоконстрикторов (терлипрессин, норэпинефрин) в сочетании с альбумином, заместительная почечная терапия (диализ).
• Антибиотикотерапия: Эмпирическая антибиотикотерапия при подозрении на инфекционные осложнения (СБП, пневмония, инфекции мочевыводящих путей). Выбор антибиотика зависит от типа инфекции, локальной резистентности и тяжести состояния.

Хирургическое лечение:

• Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS): Создание искусственного шунта между печеночной и воротной венами для снижения портальной гипертензии. Показания: резистентный асцит, рецидивирующий печеночный гидроторакс, рефрактерное варикозное кровотечение.
• Трансплантация печени: Радикальный метод лечения терминальной стадии цирроза печени. Показания: декомпенсированный цирроз, осложнения цирроза, не поддающиеся консервативному лечению.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с циррозом печени направлена на поддержание и улучшение качества жизни, замедление прогрессирования заболевания и предотвращение осложнений. Реабилитация включает:

• Изменение образа жизни: Полный отказ от алкоголя, исключение гепатотоксичных веществ, умеренная физическая активность, регулярные прогулки на свежем воздухе.
• Нутритивная поддержка: Сбалансированное питание, достаточное потребление белка, витаминов и микроэлементов. В случае нутритивной недостаточности - энтеральное или парентеральное питание.
• Психологическая поддержка: Психотерапия, группы поддержки для пациентов и их родственников.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры врача-гепатолога, контроль лабораторных показателей, инструментальные исследования для своевременного выявления осложнений и коррекции лечения.

Профилактика Цирроза и фиброза печени

Профилактика цирроза печени направлена на предотвращение или замедление прогрессирования хронических заболеваний печени:

• Вакцинация против гепатита B: Профилактика вирусного гепатита B.
• Скрининг и лечение вирусных гепатитов B и C: Раннее выявление и лечение хронических вирусных гепатитов для предотвращения прогрессирования в цирроз.
• Отказ от злоупотребления алкоголем: Профилактика алкогольной болезни печени.
• Контроль веса и лечение метаболических нарушений: Профилактика НАЖБП.
• Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих путей и аутоиммунных заболеваний печени.
• Избегание гепатотоксичных лекарственных препаратов и химических веществ.

Профилактика осложнений цирроза:

• Первичная и вторичная профилактика варикозного кровотечения: Назначение неселективных бета-блокаторов или эндоскопическое лигирование ВРВП.
• Профилактика спонтанного бактериального перитонита (СБП): Антибиотикопрофилактика в группах риска (пациенты с ЖК-кровотечением, низким содержанием белка в асцитической жидкости, перенесшие СБП).
• Профилактика печеночной энцефалопатии: Прием рифаксимина или орнитина у пациентов с риском развития ПЭ.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с циррозом печени организуется на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Выявление факторов риска, ранняя диагностика, диспансерное наблюдение, направление к специалистам.
• Специализированная медицинская помощь: Диагностика, стационарное лечение, консервативное лечение осложнений, подготовка к трансплантации печени.
• Высокотехнологичная медицинская помощь: Трансплантация печени, TIPS.
• Реабилитационная помощь: Медицинская реабилитация в амбулаторных и стационарных условиях.

Показания к госпитализации:

• Декомпенсация цирроза печени (асцит, варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия, желтуха).
• Инфекционные осложнения.
• Гепаторенальный синдром.
• Прогрессирующая печеночная недостаточность.
• Необходимость проведения диагностических и лечебных процедур, требующих стационарных условий.

Показания к выписке:

• Компенсация состояния, стабилизация клинических и лабораторных показателей.
• Отсутствие острых осложнений, требующих стационарного лечения.
• Возможность амбулаторного наблюдения и лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи пациентам с циррозом печени включают:

• Своевременная диагностика цирроза печени и его осложнений.
• Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований.
• Адекватное лечение основного заболевания, приведшего к циррозу.
• Своевременное и эффективное лечение осложнений цирроза.
• Проведение первичной и вторичной профилактики осложнений.
• Оценка степени тяжести цирроза и прогнозирование исхода.
• Направление на трансплантацию печени при наличии показаний.
• Организация медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения.
• Оценка качества жизни пациента.
• Соблюдение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи (чек-лист):

1. Проведены общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Да/Нет
2. Выполнено УЗИ органов брюшной полости. Да/Нет
3. Выполнена ЭГДС. Да/Нет
4. Проведена КТ брюшной полости с контрастированием при подозрении на тромбоз воротной вены или очаговые изменения печени. Да/Нет
5. Проведен диагностический лапароцентез при впервые возникшем, прогрессирующем или напряженном асците. Да/Нет
6. Выполнен лечебный парацентез при напряженном асците с удалением не более 15 литров одномоментно. Да/Нет
7. После парацентеза назначен альбумин человека. Да/Нет
8. Назначены диуретики при асците в сочетании с бессолевой диетой под контролем электролитов крови. Да/Нет
9. Назначены осмотические слабительные (лактулоза) при явной ПЭ. Да/Нет
10. Назначены невсасывающиеся кишечные антибактериальные препараты (рифаксимин) или Орнитин при ПЭ любой стадии. Да/Нет
11. Назначена адекватная эмпирическая антибиотикотерапия при инфицировании асцитической жидкости или подозрении на другое инфекционное осложнение ЦП. Да/Нет
12. Выполнены трансфузии альбумина человека при СБП. Да/Нет
13. Выполнен лечебный парацентез с введением альбумина человека при ОПП-ГРС и напряженном асците. Да/Нет
14. Пациент с признаками острого ЖК-кровотечения госпитализирован в ОРИТ. Да/Нет
15. Выполнена попытка лигирования источника кровотечения при продолжающемся кровотечении из ВРВП и вен желудка 1 типа. Да/Нет
16. Назначены антибактериальные препараты при варикозном кровотечении. Да/Нет
17. При невозможности лигирования установлен зонд-обтуратор и продолжена интенсивная терапия при неконтролируемом массивном варикозном кровотечении. Да/Нет