Чрезмерная рвота беременных клинические рекомендации

Введение

Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis Gravidarum) – это серьезное осложнение беременности, характеризующееся интенсивной и продолжительной тошнотой и рвотой, выходящей за рамки обычной утренней тошноты. Это состояние значительно влияет на качество жизни беременной, приводя к дегидратации, электролитным нарушениям, потере веса и другим метаболическим расстройствам. В отличие от обычной тошноты и рвоты на ранних сроках беременности, чрезмерная рвота беременных требует пристального медицинского внимания и комплексного подхода к лечению. Данный обзор предназначен для медицинских работников и предоставляет актуальную информацию о диагностике и лечении этого состояния, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

Этиология чрезмерной рвоты беременных является многофакторной и до конца не изучена, однако ключевую роль играют гормональные изменения и дисфункция центральной нервной системы. Повышенный уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), особенно на ранних сроках беременности, тесно связан с возникновением и тяжестью рвоты. ХГЧ, а также эстрогены, влияют на рвотный центр в продолговатом мозге, повышая его чувствительность к различным стимулам.

Дисфункция ЦНС проявляется в нарушении регуляции вегетативных функций, что усугубляется гормональной перестройкой организма. Возбуждение подкорковых структур, включая ретикулярную формацию и центры регуляции продолговатого мозга, приводит к дисбалансу в работе рвотного, вазомоторного, дыхательного и слюноотделительных центров.

Генетическая предрасположенность также играет определенную роль. Исследования выявили связь между полиморфизмами генов GDF15 и IGFBP7, участвующих в плацентации и регуляции аппетита, и повышенным риском развития чрезмерной рвоты. Дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы I и мутации рецептора тиреотропина также могут вносить вклад в патогенез. Кроме того, инфекция Helicobacter pylori рассматривается как один из факторов риска.

Эпидемиология

Тошнота и рвота на ранних сроках беременности – распространенное явление, встречающееся у 50-80% беременных женщин. Однако чрезмерная рвота беременных, требующая медицинского вмешательства, развивается у 0,3-3,6% беременных. Частота варьирует в зависимости от диагностических критериев, этнической принадлежности и географических регионов.

В редких случаях (около 3%) рвота может сохраняться до третьего триместра, а у 10% женщин симптомы могут продолжаться на протяжении всей беременности. Важно отметить высокий риск рецидива чрезмерной рвоты в последующих беременностях, который колеблется от 8% до 81%.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) чрезмерная рвота беременных кодируется рубрикой O21:

• O21 Чрезмерная рвота беременных
  • O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная
  • O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ
  • O21.2 Поздняя рвота беременных
  • O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность
  • O21.9 Рвота беременных неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Классификация чрезмерной рвоты беременных основывается на клинической картине, общем состоянии пациентки, данных физикального обследования и лабораторных показателях. Различают легкую, умеренную и тяжелую степени тяжести, учитывая частоту рвоты, наличие дегидратации, потерю веса, электролитные нарушения и кетонурию. Более детальная классификация может включать оценку степени обезвоживания, электролитных расстройств и метаболических изменений для определения оптимальной тактики лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина чрезмерной рвоты беременных характеризуется интенсивной тошнотой и частой рвотой, обычно начинающейся на 5-6 неделе беременности. Помимо этих основных симптомов, могут наблюдаться следующие проявления:

• Диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, изменение вкусовых предпочтений и обоняния, повышенное слюноотделение, изжога, отрыжка, вздутие живота, запоры.
• Симптомы со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, общая слабость, апатия, сонливость или бессонница, раздражительность, в тяжелых случаях – спутанность сознания, бред, эйфория, кома, нарушения зрения.
• Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия, снижение артериального давления.
• Изменения кожи и слизистых: сухость кожных покровов и слизистых оболочек, возможно появление желтушности.
• Нарушения мочевыделительной системы: снижение диуреза, олигурия, кетонурия, признаки дегидратации.
• Психоэмоциональные расстройства: усиление тревожности и депрессивных состояний.

Осложнения чрезмерной рвоты беременных могут быть серьезными как для матери, так и для плода.

Материнские осложнения:

• Энцефалопатия Гайе-Вернике: тяжелое неврологическое расстройство, обусловленное дефицитом тиамина (витамина B1), которое может привести к необратимым неврологическим повреждениям и даже смерти.
• Электролитные нарушения: особенно гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия, которые могут вызвать опасные для жизни аритмии и другие осложнения.
• Желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагит, гастрит: хроническая рвота может усугубить или вызвать эти состояния.
• Разрывы пищевода или желудка, пневмоторакс: редкие, но потенциально фатальные осложнения при крайне интенсивной рвоте.
• Острая почечная недостаточность: дегидратация и электролитные нарушения могут привести к острому повреждению почек.
• Депрессия и психические расстройства: хроническое недомогание и тяжелое течение беременности могут способствовать развитию психических проблем.

Осложнения со стороны плода:

Данные о влиянии чрезмерной рвоты беременных на плод противоречивы. Некоторые исследования указывают на повышенный риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов. Однако четкой связи между чрезмерной рвотой беременных и врожденными аномалиями развития плода не установлено.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика чрезмерной рвоты беременных основывается на клинических критериях и исключении других возможных причин рвоты. Ключевые диагностические критерии включают:

• Стойкая тошнота и рвота, не имеющие иных объяснений.
• Кетонурия, как признак голодания и метаболических изменений.
• Потеря массы тела более 5% от исходной.
• Электролитные нарушения, выявленные лабораторно.
• Возможно нарушение функции печени и транзиторный гипертиреоз.

Диагностический процесс включает:

1. Сбор жалоб и анамнеза: оценка частоты и интенсивности рвоты, продолжительности симптомов, факторов, провоцирующих рвоту, сопутствующих симптомов, анамнеза предыдущих беременностей и экстрагенитальных заболеваний. Важно исключить начало рвоты после 10 недель беременности, что может указывать на другие причины.
2. Физикальное обследование: оценка общего состояния, степени дегидратации (тургор кожи, состояние слизистых), измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, температуры тела, расчет индекса массы тела, пальпация живота, осмотр шейки матки.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови и мочи: для оценки общего состояния и выявления признаков дегидратации и инфекции.
   • Биохимический анализ крови: определение уровня билирубина (общего и прямого), печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛДГ), амилазы, мочевины, креатинина, электролитов (калий, натрий, хлор, кальций), белковых фракций.
   • Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: при тяжелой рвоте для оценки метаболических нарушений.
   • Анализ мочи на кетоновые тела: для подтверждения кетонурии.
   • Определение антител к Helicobacter pylori: при длительной и некупируемой рвоте.
   • Суточный диурез и контроль водного баланса: для оценки степени дегидратации и эффективности инфузионной терапии.
4. Инструментальные исследования:
   • УЗИ органов малого таза: для исключения многоплодной беременности, внематочной беременности и гестационной трофобластической болезни.
   • МРТ органов брюшной полости: при неясной клинической картине или подозрении на экстрагенитальную патологию.
   • МРТ головного мозга: при наличии неврологической симптоматики для исключения энцефалопатии Гайе-Вернике.
   • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС): в тяжелых случаях с кровавой рвотой или выраженными болями в эпигастрии для исключения заболеваний ЖКТ.

Дифференциальная диагностика чрезмерной рвоты беременных проводится с широким спектром заболеваний, включая:

• Заболевания ЖКТ: гастрит, панкреатит, холецистит, гепатит, желчнокаменная болезнь, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, аппендицит, кишечная непроходимость и др.
• Заболевания почек и мочевыводящих путей: пиелонефрит, хроническая болезнь почек, мочекаменная болезнь.
• Гинекологические заболевания: перекрут яичника, миома матки, трофобластическая болезнь, внематочная беременность.
• Эндокринные и метаболические заболевания: тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия.
• Инфекционные заболевания: пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит.
• Заболевания ЦНС: мигрень, опухоли, острое нарушение мозгового кровообращения, вестибулярные нарушения.
• Осложнения беременности: острая жировая дистрофия печени, преэклампсия.
• Другие состояния: отравления, интоксикации, побочные эффекты лекарств, психические расстройства.

Мультидисциплинарный подход с привлечением терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, нефролога, невролога и других специалистов может быть необходим для исключения экстрагенитальных причин рвоты.

Лечение заболевания

Лечение чрезмерной рвоты беременных должно быть комплексным и индивидуализированным, направленным на купирование рвоты, коррекцию дегидратации и электролитных нарушений, а также обеспечение нутритивной поддержки.

Немедикаментозное лечение:

• Раннее консультирование по питанию и образу жизни: объяснение важности диеты, режима труда и отдыха, исключения провоцирующих факторов (резкие запахи, перегрев, влажность и т.д.).
• Диетотерапия: частое дробное питание малыми порциями, употребление мягкой и сухой пищи, исключение острой, жирной, копченой, грубой и горячей пищи. Рекомендуется употребление продуктов, которые хорошо переносятся пациенткой. Белковая пища и сухие крекеры могут помочь уменьшить тошноту.
• Имбирь: включение имбиря в рацион (чай с имбирем, имбирные леденцы) может облегчить симптомы тошноты и рвоты.
• Напитки с электролитами: употребление минеральной воды без газа, растворов электролитов комнатной температуры или прохладных.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозная терапия начинается с монотерапии препаратами с доказанной безопасностью и эффективностью для беременных. При неэффективности монотерапии применяют комбинацию препаратов из разных фармакологических групп и различных путей введения.

Препараты первой линии:

• Пиридоксин (витамин В6): 10-25 мг перорально 3-4 раза в день (максимальная суточная доза 100 мг).
• Комбинация доксиламина и пиридоксина: при неэффективности монотерапии пиридоксином. Доксиламин 12,5 мг + пиридоксин 10-25 мг перорально 3-4 раза в день.

При острых приступах тошноты и рвоты:

• Антигистаминные средства (H1-блокаторы): дифенгидрамин 25-50 мг перорально или внутривенно, дименгидринат ректально 50-100 мг каждые 4-6 часов. Следует учитывать противопоказания и необходимость консультации врачебной комиссии для назначения некоторых препаратов (например, дименгидрината в первом триместре).

Препараты второй линии (при умеренной и тяжелой рвоте):

• Тиамин (витамин В1): для профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике. Режимы дозирования: перорально 25-50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, или внутривенно 100 мг в сутки.
• Метоклопрамид: стимулятор моторики ЖКТ, антагонист дофаминовых и серотониновых рецепторов. 5-10 мг перорально или внутривенно каждые 8 часов (максимальная суточная доза 30 мг). Кратковременное применение из-за риска побочных эффектов. Противопоказан в первом триместре, требуется врачебная комиссия для назначения.
• Ондансетрон: блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов. Предпочтительно после 10 недель беременности. Режимы дозирования: перорально 4-8 мг каждые 8-12 часов, внутривенно 8 мг каждые 12 часов, ректально 16 мг в сутки. С осторожностью до 10 недель беременности из-за потенциального риска врожденных пороков.

Препараты третьей линии (при тяжелой и неукротимой рвоте):

• Кортикостероиды системного действия: применяются при неэффективности других методов лечения, особенно при неукротимой рвоте. Например, метилпреднизолон 16 мг 3 раза в сутки (48 мг/сутки) в течение 3 дней с последующим снижением дозы. Следует избегать применения в первом триместре до 10 недель беременности.
• Алифатические производные фенотиазина: прометазин, хлорпромазин, перфеназин. Могут быть рассмотрены при неукротимой рвоте при неэффективности другой терапии, но в РФ противопоказаны беременным и применяются только по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Инфузионная терапия:

Назначается при дегидратации, электролитных нарушениях и невозможности перорального приема жидкости. Применяют солевые растворы и растворы электролитов. Объем инфузионной терапии 1000-3000 мл/сутки. Предпочтительно использование кристаллоидов, носителей резервной щелочности (например, раствор Рингера). При гипопротеинемии возможно применение коллоидных растворов (альбумин). Перед инфузией декстрозы рекомендуется введение тиамина для профилактики энцефалопатии Вернике.

Энтеральное и парентеральное питание:

Рассматривается при неэффективности медикаментозной терапии и невозможности адекватного питания per os. Энтеральное питание через назогастральный, дуоденальный или назоеюнальный зонд, гастростому или еюностому. Парентеральное питание при невозможности энтерального. Решение о назначении принимается консилиумом специалистов.

Другие методы лечения:

• Акупунктура и иглоукалывание: для уменьшения симптомов тошноты и легкой рвоты. Стимуляция точки PC6.
• Психотерапевтическая помощь, гипноз: для уменьшения симптомов рвоты, особенно при тяжелой степени.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая не применяется при чрезмерной рвоте беременных. Основной акцент делается на купировании острых симптомов и предотвращении осложнений. После стабилизации состояния пациентке могут быть рекомендованы общие меры по укреплению здоровья и поддержанию нормального течения беременности.

Профилактика Чрезмерной рвоты беременных

Профилактические меры направлены на снижение риска развития чрезмерной рвоты беременных у женщин группы риска:

• Соблюдение режима дня и отдыха: достаточный сон, избегание переутомления.
• Избегание провоцирующих факторов: резкие запахи, перегрев, влажность, резкий свет, шум.
• Психологическая поддержка и психотерапия: для женщин с повышенной тревожностью и эмоциональной лабильностью.
• Информирование женщин, перенесших чрезмерную рвоту, о риске рецидива в последующих беременностях.

Организация медицинской помощи

Лечение тошноты и рвоты легкой и умеренной степени может проводиться амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Показания к госпитализации:

• Продолжающаяся или рецидивирующая рвота, не купирующаяся пероральными противорвотными средствами или невозможность их приема.
• Неэффективность амбулаторного лечения и невозможность перорального приема жидкости.
• Потеря массы тела более 5% от исходной на фоне продолжающейся рвоты и кетонурии.
• Чрезмерная рвота беременных.
• Средняя степень рвоты при наличии тахикардии, желтушности, гипертермии, кетонурии, электролитных нарушениях.
• Рвота, продолжающаяся после 20 недель беременности.
• Гепатоспленомегалия, боли в эпигастрии.
• Сопутствующая экстрагенитальная патология.

Показания к выписке из стационара:

• Положительная динамика общего состояния, прекращение или уменьшение частоты рвоты, нормализация лабораторных показателей.
• После выписки рекомендуется продолжение приема противорвотных средств при необходимости.
• При сохранении симптомов во II и III триместрах показан мониторинг роста плода.
• При рецидиве симптомов возможно лечение в дневном стационаре.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при чрезмерной рвоте беременных включают:

1. Проведение физикального осмотра, измерения АД, пульса, температуры тела, массы тела.
2. Предоставление рекомендаций по питанию, питьевому режиму и образу жизни.
3. Проведение лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с оценкой электролитов, печеночных ферментов, мочевины, креатинина, амилазы, билирубина).
4. Госпитализация при умеренной (при неэффективности лечения в дневном стационаре) и тяжелой степени рвоты.
5. Проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования, консультаций профильных специалистов в стационаре.
6. Назначение медикаментозного лечения рвоты в стационаре.
7. Проведение повторного лабораторного обследования в процессе лечения в стационаре.