Черепно-мозговая травма у детей клинические рекомендации

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей представляет собой серьезную проблему современной медицины, являясь одной из ведущих причин детской инвалидности и смертности. Определяется ЧМТ как повреждение черепа и внутричерепного содержимого, вызванное воздействием механической энергии. Важно подчеркнуть, что для постановки диагноза необходимо наличие четкого анамнеза травмы головы.

Этиология и патогенез

ЧМТ у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых, что обусловлено как поведенческими особенностями детского возраста, так и анатомо-физиологическими различиями строения черепа и головного мозга. Патогенез ЧМТ является сложным и многофакторным процессом, включающим в себя первичное и вторичное повреждение мозга.

Первичное повреждение возникает непосредственно в момент травматического воздействия и является, как правило, необратимым. Оно включает в себя ушибы и размозжения мозга, диффузное аксональное повреждение и первичные внутричерепные гематомы.

Вторичное повреждение развивается в результате каскада биохимических и иммунологических реакций, запущенных первичной травмой. Факторы вторичного повреждения подразделяются на интракраниальные (отек мозга, гематомы, кровоизлияния, инфекции) и экстракраниальные (гипоксия, гипотония, гипер- или гипокапния, нарушения гликемии и температуры тела). Вторичные повреждения потенциально обратимы и являются основной мишенью для интенсивной терапии.

Особенности патогенеза ЧМТ у детей обусловлены высокой интенсивностью обменных процессов, низкой толерантностью к гипоксии и гипотонии, склонностью к отеку мозга, преобладанием генерализованных реакций и высокими компенсаторными возможностями, которые могут быстро сменяться декомпенсацией.

Эпидемиология

Черепно-мозговая травма является распространенной проблемой в детской популяции. Статистические данные о частоте ЧМТ у детей варьируют, что может быть связано с различиями в системах регистрации и отчетности. Тем не менее, известно, что тяжелая ЧМТ составляет значительную долю нейротравм у детей и является причиной существенной инвалидизации. Смертность при тяжелой ЧМТ у детей остается высокой и, по разным данным, может достигать 30% и более.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) черепно-мозговая травма кодируется в рубрике S06 "Внутричерепная травма". Внутри данной рубрики выделяются различные формы ЧМТ, включая:

• S06.0 – Сотрясение головного мозга
• S06.1 – Травматический отек головного мозга
• S06.2 – Диффузная травма головного мозга
• S06.3 – Очаговая травма головного мозга
• S06.4 – Эпидуральное кровоизлияние
• S06.5 – Травматическое субдуральное кровоизлияние
• S06.6 – Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
• S06.7 – Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
• S06.8 – Другие внутричерепные травмы

Классификация заболевания или состояния

Классификация ЧМТ у детей основывается на различных критериях, включая биомеханику травмы, вид и характер повреждения, тяжесть, клиническую фазу и период течения.

По тяжести ЧМТ подразделяют на:

• Легкая ЧМТ (ЛЧМТ): Соответствует сотрясению головного мозга, характеризуется кратковременной потерей сознания (до 30 минут) и/или амнезией (до 24 часов), при этом данные нейровизуализации (КТ) не выявляют структурных изменений. По шкале комы Глазго (ШКГ) соответствует 13-15 баллам.
• Среднетяжелая ЧМТ: Включает ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, а также эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления головного мозга. По ШКГ соответствует 9-12 баллам.
• Тяжелая ЧМТ (ТЧМТ): Включает ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные гематомы со сдавлением мозга (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и диффузное аксональное повреждение. По ШКГ соответствует 3-8 баллам.

По биомеханике выделяют ударно-противоударную, травму ускорения-замедления и сочетанную ЧМТ. По виду повреждения – очаговую, диффузную и сочетанную. Также классифицируют ЧМТ на закрытую и открытую, проникающую и непроникающую, изолированную, сочетанную и комбинированную.

В течении травматической болезни головного мозга выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды. Острый период длится от момента травмы до стабилизации состояния, промежуточный – до частичного или полного восстановления функций, отдаленный – период выздоровления или максимально достижимой реабилитации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ЧМТ у детей варьирует в зависимости от тяжести и формы повреждения. При осмотре головы могут быть обнаружены признаки травмы: ссадины, раны, гематомы, а также признаки перелома основания черепа (симптомы Беттла, "очков", ликворея). Неврологический осмотр включает оценку уровня сознания по ШКГ, состояния зрачков, двигательных реакций, функций черепных нервов, рефлексов и менингеальных симптомов.

При легкой ЧМТ симптомы могут быть минимальными и ограничиваться кратковременной потерей сознания, головной болью, головокружением, тошнотой.

Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ характеризуются более выраженной неврологической симптоматикой, включая угнетение сознания вплоть до комы, очаговые неврологические дефициты (парезы, параличи), стволовые симптомы, судороги, нарушения витальных функций. Особое внимание следует уделять динамике неврологического статуса, так как некоторые состояния, например, эпидуральные и субдуральные гематомы, могут иметь "светлый промежуток" с последующим ухудшением. Диффузное аксональное повреждение часто проявляется длительной комой и вегетативным состоянием.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ЧМТ у детей основывается на анамнестических данных (факт травмы), физикальном обследовании (клиническая картина) и инструментальных методах.

Ключевым методом инструментальной диагностики является компьютерная томография (КТ) головного мозга, которая позволяет быстро и объективно оценить внутричерепные повреждения, такие как гематомы, ушибы мозга, переломы костей черепа. КТ является методом выбора при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ. При легкой ЧМТ КТ показана при наличии факторов риска внутричерепных повреждений (снижение уровня сознания, очаговая симптоматика, перелом черепа, судороги, рвота и др.).

Рентгенография черепа может быть использована для выявления переломов, но уступает КТ в диагностике внутричерепных повреждений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга является более чувствительным методом в выявлении диффузного аксонального повреждения и ушибов мозга, однако ее применение ограничено в остром периоде из-за необходимости транспортировки пациента и длительности исследования.

Нейросонография может быть использована у детей первого года жизни для скрининга внутричерепных повреждений при невозможности проведения КТ/МРТ.

Дополнительные диагностические исследования включают общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализ газов крови и кислотно-основного состояния, электрокардиограмму (ЭКГ), спиральную компьютерную томографию легких или рентгенографию легких, УЗИ или КТ органов брюшной полости для исключения сочетанных повреждений. Люмбальная пункция может быть выполнена при подозрении на гнойно-воспалительные осложнения при отсутствии признаков дислокации мозга.

Лечение заболевания

Лечение ЧМТ у детей является комплексным и зависит от тяжести и характера повреждения. Основными целями лечения являются поддержание витальных функций, предотвращение вторичных повреждений мозга и минимизация неврологического дефицита.

Догоспитальный этап играет критически важную роль. Первоочередными задачами являются обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и оксигенации, поддержание гемодинамики и быстрая транспортировка в специализированный стационар. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия, обезболивание, иммобилизация шейного отдела позвоночника. Противопоказано применение маннитола на догоспитальном этапе для профилактики отека мозга.

Госпитальный этап включает интенсивную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Проводится мониторинг витальных функций, неврологического статуса, внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД). Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции, нормотензии, нормотермии и нормогликемии является ключевым в профилактике вторичных повреждений.

Медикаментозная терапия направлена на снижение ВЧД (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида, вентрикулярный дренаж), седацию, противосудорожную терапию (при наличии судорог или высокого риска их развития). Глюкокортикоиды не рекомендованы для рутинного применения при ЧМТ. Гипервентиляция используется ограниченно и кратковременно для снижения ВЧД в экстренных ситуациях. Умеренная гипотермия может быть рассмотрена в первые 48 часов после тяжелой ЧМТ.

Хирургическое лечение показано при наличии внутричерепных гематом, очагов ушиба мозга со значительным масс-эффектом, вдавленных переломах черепа. Декомпрессивная трепанация черепа может быть рассмотрена при рефрактерной внутричерепной гипертензии.

Нутритивная поддержка является важным компонентом лечения. Раннее энтеральное питание предпочтительнее парентерального и должно быть начато в первые 24-48 часов после поступления.

Профилактика легочных и гнойно-септических осложнений включает комплекс мероприятий, таких как позиционирование пациента, ранняя интубация и трахеостомия при необходимости, санация трахеобронхиального дерева, соблюдение асептики и антисептики, рациональная антибиотикотерапия при развитии инфекций.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация детей после ЧМТ должна быть начата как можно раньше, уже в остром периоде, и проводиться поэтапно. Целью реабилитации является максимальное восстановление утраченных функций и улучшение качества жизни ребенка и его семьи. Реабилитационная программа должна быть индивидуализированной и разрабатываться мультидисциплинарной командой специалистов, включающей врачей, специалистов по двигательной и когнитивной реабилитации, педагогов-дефектологов и других. Важным аспектом является оценка реабилитационного потенциала и регулярный мониторинг эффективности реабилитационных мероприятий с использованием специализированных шкал.

Профилактика Черепно мозговой травмы у детей

Профилактика ЧМТ у детей направлена на снижение риска травм головы. Основные меры профилактики включают:

• Профилактика бытового травматизма: Обеспечение безопасной среды дома, использование защитных барьеров и ограждений, контроль за детьми, обучение детей правилам безопасного поведения.
• Профилактика дорожно-транспортного травматизма: Использование детских удерживающих устройств в автомобилях, соблюдение правил дорожного движения, обучение детей безопасному поведению на дорогах.
• Профилактика спортивного травматизма: Использование защитной экипировки при занятиях спортом, соблюдение техники безопасности, адекватная подготовка и разминка.
• Профилактика насильственных травм: Раннее выявление и предотвращение жестокого обращения с детьми, социальная поддержка семей группы риска.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи детям с ЧМТ предусматривает этапность оказания помощи.

Догоспитальный этап обеспечивается бригадами скорой медицинской помощи, предпочтительно специализированными педиатрическими. Основная задача – стабилизация витальных функций и быстрая транспортировка в специализированный стационар.

Госпитальный этап включает приемное отделение, противошоковую палату (при необходимости), отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для пациентов с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ, и нейрохирургическое отделение для пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ. Организуется консилиум специалистов для определения тактики лечения.

Этап медицинской реабилитации начинается в стационаре и продолжается амбулаторно или в специализированных реабилитационных центрах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ЧМТ у детей включают своевременность и полноту диагностических мероприятий (осмотр нейрохирурга, оценка по ШКГ, нейромониторинг, КТ головного мозга), адекватность лечебных мероприятий (интубация и ИВЛ при необходимости, нейрохирургическое вмешательство при показаниях, удаление гематом), своевременное начало медицинской реабилитации. Оценка качества медицинской помощи проводится на каждом этапе лечения.

Критерии качества медицинской помощи (примеры):

1. Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом и/или врачом-травматологом-ортопедом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
2. Выполнена оценка состояния по шкале комы Глазго (ШКГ).
3. Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга не позднее 3 часов от момента поступления в стационар.
4. Начало мероприятий медицинской реабилитации не позднее 72 часов от проведения хирургического лечения (при наличии хирургического лечения).
5. Выполнено удаление эпидуральной гематомы при объеме эпидуральной гематомы более 30 см³.