Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки клинические рекомендации

Введение

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), эрозия и эктропион шейки матки являются распространенными гинекологическими состояниями, требующими внимания медицинских специалистов. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) представляет собой предраковое состояние, характеризующееся аномальным ростом клеток на поверхности шейки матки. Эрозия шейки матки (истинная эрозия) описывает дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки, тогда как эктропион шейки матки – это выворот слизистой цервикального канала на влагалищную поверхность шейки матки. Эти состояния, хотя и отличаются по своей природе, часто требуют комплексного подхода к диагностике и лечению для предотвращения развития более серьезных осложнений, включая рак шейки матки. Данный материал предназначен для медицинских работников и предоставляет современную информацию о ЦИН, эрозии и эктропионе шейки матки, включая этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клинические проявления, методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, а также организационные аспекты медицинской помощи и критерии оценки ее качества.

Этиология и патогенез

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) в подавляющем большинстве случаев является следствием персистирующей инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска. К таким типам ВПЧ относятся 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68. ВПЧ передается преимущественно половым путем и, инфицируя клетки эпителия шейки матки, может вызывать нарушения в процессах клеточного созревания и дифференцировки. Вирусные онкогены E6 и E7 способствуют пролиферации незрелых клеток и формированию аномальной сосудистой сети, что морфологически проявляется в виде цервикальных неоплазий. Длительная персистенция ВПЧ является ключевым фактором прогрессирования ЦИН.

Эрозия шейки матки (истинная) возникает в результате повреждения эпителиального слоя шейки матки под воздействием различных факторов, таких как механические травмы (например, после абортов, диагностических выскабливаний, грубого полового акта), химические или термические воздействия, а также инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), хронические воспалительные процессы, гормональные нарушения и снижение иммунитета.

Эктропион шейки матки может быть врожденным или приобретенным. Врожденный эктропион (эктопия) часто встречается у молодых женщин и рассматривается как вариант нормы, обусловленный смещением цилиндрического эпителия за пределы наружного зева. Приобретенный эктропион обычно является следствием травм шейки матки, чаще всего послеродовых разрывов, а также абортов и других гинекологических вмешательств. Повреждения шейки матки приводят к нарушению микроциркуляции и деформации цервикального канала, способствуя вывороту слизистой оболочки.

Эпидемиология

Рак шейки матки (РШМ), облигатным предраком которого является ЦИН, остается значимой проблемой общественного здравоохранения. В Российской Федерации распространенность РШМ составляет значительную величину, при этом тревожным фактом является недостаточное выявление преинвазивных форм рака (carcinoma in situ) по сравнению с инвазивным раком. Значительная доля РШМ диагностируется на поздних стадиях, что подчеркивает необходимость улучшения скрининговых программ и ранней диагностики.

Распространенность интраэпителиальных поражений шейки матки (ЦИН) варьирует в популяциях. Поражения низкой степени (LSIL, включающие CIN I) встречаются чаще, чем поражения высокой степени (HSIL, включающие CIN II и CIN III), что отражает естественное течение ВПЧ-инфекции и вероятность спонтанной регрессии поражений низкой степени.

Эрозия и эктропион шейки матки являются распространенными состояниями, выявляемыми при гинекологических осмотрах, но точные данные об их распространенности могут варьировать в зависимости от популяции и методов диагностики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки кодируются следующим образом:

• N86 - Эрозия и эктропион шейки матки
• N87 - Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)
  • N87.0 - Слабая цервикальная дисплазия, ЦИН I, LSIL
  • N87.1 - Умеренная цервикальная дисплазия, ЦИН II
  • N87.2 - Выраженная цервикальная дисплазия, тяжелая дисплазия шейки матки, ЦИН III (исключая carcinoma in situ, которое кодируется как D06)
  • N87.9 - Цервикальная дисплазия неуточненная
• N88.0 - Лейкоплакия шейки матки
• N88.1 - Старый разрыв шейки матки
• N88.2 - Стриктура и стеноз шейки матки
• N88.4 - Гипертрофическое удлинение шейки матки
• N88.8 - Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки

Классификация заболевания или состояния

В современной гистологической классификации ВОЗ прединвазивные поражения плоского эпителия шейки матки (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения - SIL) подразделяются на:

• Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL), включающее в себя койлоцитоз и ЦИН I.
• Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL), объединяющее ЦИН II и ЦИН III (тяжелую дисплазию и carcinoma in situ).

Цитологическая классификация Бетесда (TBS) широко используется для стандартизации терминологии и интерпретации результатов цитологических исследований шейки матки.

Гистологическая градация тяжести ЦИН основана на степени распространения незрелых, недифференцированных клеток в эпителиальном пласте:

• CIN I: Незрелые клетки занимают нижнюю треть эпителия.
• CIN II: Незрелые клетки распространяются на нижние две трети эпителия.
• CIN III: Незрелые аномальные клетки занимают более двух третей толщины эпителия или всю его толщину, при этом отсутствует инвазия в подлежащую строму.

Клиническая картина заболевания или состояния

В большинстве случаев ЦИН I-III протекают бессимптомно. В редких случаях могут наблюдаться контактные кровянистые выделения после полового акта или гинекологического осмотра.

Истинная эрозия шейки матки может сопровождаться кровянистыми выделениями из-за повреждения сосудов и бели различного характера, что может быть связано с воспалением шейки матки.

Эктропион, эктопия, лейкоплакия и кондиломы шейки матки часто также не имеют специфических клинических симптомов или могут сочетаться с признаками сопутствующего хронического цервицита. Клинические проявления в этих случаях не являются патогномоничными.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика заболеваний шейки матки включает комплексный подход, основанный на:

• Осмотре шейки матки в зеркалах: Визуальная оценка состояния шейки матки для выявления макроскопических изменений.
• Визуальной инспекции шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA): Применение уксусной кислоты для выявления ацетобелого эпителия, характерного для дисплазии.
• Цитологическом исследовании мазков с шейки матки: Исследование клеток, полученных с экзо- и эндоцервикса, для выявления атипичных клеток и признаков неоплазии. Жидкостная цитология обладает большей чувствительностью по сравнению с традиционной.
• ВПЧ-тестировании: Молекулярно-биологическое исследование для выявления ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска. Используется как скрининговый метод, особенно у женщин старше 30 лет, и для определения тактики ведения при аномальных цитологических результатах (ASCUS, LSIL). Генотипирование ВПЧ позволяет оценить риск и выбрать тактику лечения.
• Кольпоскопии: Углубленное исследование шейки матки с помощью кольпоскопа, позволяющее детально осмотреть поверхность шейки матки, выявить аномальные участки (ацетобелый эпителий, мозаика, пунктуация, атипичные сосуды) и определить места для прицельной биопсии. Расширенная кольпоскопия является важным этапом диагностики при аномальных результатах цитологии и ВПЧ-тестирования, а также при визуальных изменениях шейки матки.
• Биопсии шейки матки: Забор образцов ткани из подозрительных участков шейки матки под контролем кольпоскопии для последующего патолого-анатомического исследования. Гистологическое исследование биопсийного материала является золотым стандартом для верификации диагноза ЦИН и определения степени тяжести поражения. В ряде случаев выполняется эндоцервикальный кюретаж для исключения поражения цервикального канала.
• Иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследования: Определение экспрессии белков p16 и Ki-67 в цитологическом или биопсийном материале для оценки риска HSIL и уточнения диагноза, особенно при пограничных ситуациях (ASCUS, LSIL, CIN II).

Лечение заболевания

Лечебная тактика зависит от диагноза, степени тяжести поражения, возраста пациентки и репродуктивных планов.

Истинная эрозия шейки матки требует патогенетического лечения, направленного на устранение причины, вызвавшей дефект эпителия (лечение воспалительных заболеваний, исключение травмирующих факторов, гормональная терапия при атрофии). Не рекомендуется использование местных средств, стимулирующих тканевой обмен (алоэ, масло облепихи и др.), из-за риска усиления пролиферативных процессов.

Неосложненный эктропион шейки матки, особенно врожденный, не требует лечения и рассматривается как вариант нормы. Деструктивные методы лечения эктопии не рекомендуются, так как могут затруднить последующую диагностику и не предотвращают развитие неоплазий.

Медикаментозное лечение ЦИН как самостоятельный метод неэффективно. Иммуномодулирующая терапия может рассматриваться как дополнение к основному лечению, но ее эффективность требует дальнейшего изучения. В исследованиях с низкой доказательной базой сообщается о некотором положительном эффекте препаратов на основе дииндолилметана, инозина пранобекса и других, но эти данные требуют подтверждения в более качественных исследованиях.

Лечение LSIL (ЦИН I):

• Динамическое наблюдение: Предпочтительная тактика для молодых пациенток с морфологически подтвержденным LSIL и отсутствием признаков HSIL при кольпоскопии. Включает цитологический контроль каждые 6 месяцев в течение 18-24 месяцев и ВПЧ-тестирование через 12 месяцев. Хирургическое лечение показано при отсутствии регрессии LSIL через 18-24 месяца.
• Деструктивное или эксцизионное лечение: Рассматривается при сохранении LSIL более 18-24 месяцев. Деструкция (радиоволновая терапия, аргоноплазменная коагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) возможна только у молодых пациенток с LSIL и ЗТ 1 типа при отсутствии аномалий в цервикальном канале и соответствии данных цитологии, кольпоскопии и биопсии. В остальных случаях, включая женщин старше 40 лет, рекомендуется эксцизионная биопсия (петлевая эксцизия зоны трансформации - LLETZ) в связи с риском синхронных поражений высокой степени в цервикальном канале.

Лечение HSIL (ЦИН II, ЦИН III):

• Хирургическое лечение (эксцизия или конизация шейки матки): Обязательно для HSIL. Метод выбирается в зависимости от типа зоны трансформации (ЗТ). После эксцизии или конизации выполняется выскабливание цервикального канала для исключения распространения процесса в канал. При ЗТ 1 и 2 типов обычно выполняется петлевая эксцизия (LLETZ). При ЗТ 3 типа или невозможности визуализации зоны стыка рекомендуется конизация шейки матки. Глубина эксцизии/конизации зависит от типа ЗТ. При микроинвазии в удаленном конусе пациентка направляется к онкологу.
• Динамическое наблюдение при ЦИН II у молодых пациенток: Допустимо при р16-негативном результате иммуногистохимического исследования, аналогично тактике при LSIL (цитологический контроль, ВПЧ-тестирование и кольпоскопия каждые 6 месяцев в течение 2 лет). При отсутствии регрессии показана эксцизия шейки матки. При р16-позитивном результате ИГХ эксцизия шейки матки выполняется безотлагательно.

Деструктивные методы (радиоволновая терапия, аргоноплазменная коагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) применяются только для лечения LSIL при строгом соблюдении критериев отбора (полная визуализация ЗТ 1 типа, отсутствие поражения желез, вовлечения эндоцервикса, хирургического лечения в анамнезе, расхождений данных цитологии, кольпоскопии и биопсии).

Пациентки с ЦИН III должны быть направлены к онкологу или в специализированные гинекологические центры для оперативного лечения. При адекватном удалении поражения (отсутствие опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из цервикального канала) дальнейшее лечение не требуется. При обнаружении HSIL в краях резекции или соскобе показано повторное оперативное лечение. Для лечения рецидива ЦИН II/III предпочтительна ампутация шейки матки или гистерэктомия.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после лечения ЦИН, эрозии и эктропиона шейки матки не разработана.

Профилактика Эрозии и эктропиона шейки матки

Профилактика заболеваний шейки матки включает в себя первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика:

• Вакцинация против ВПЧ: Рекомендована для девочек и девушек в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни. Вакцинация является эффективным способом предотвращения ВПЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, включая ЦИН и РШМ.

Вторичная профилактика:

• Скрининг рака шейки матки: Регулярное проведение скрининговых исследований для раннего выявления предраковых состояний и РШМ. Стратегии скрининга включают цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование или ко-тестирование (цитология + ВПЧ-тест).
  • Для женщин 21-29 лет: Цитологическое исследование каждые 3 года. ВПЧ-тестирование проводится при аномальных результатах цитологии.
  • Для женщин 30-65 лет: Предпочтительно ко-тестирование каждые 5 лет. Возможен вариант скрининга только ВПЧ-тестом с повторным тестированием через 5 лет при отрицательном результате.

Диспансерное наблюдение:

• После лечения LSIL: Цитологическое исследование через 6-12 месяцев.
• После лечения HSIL: Ко-тестирование через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет. Критерием излеченности является отрицательный ВПЧ-тест, нормальная цитология и кольпоскопия. При подозрении на рецидив показана расширенная кольпоскопия и реконизация.

Организация медицинской помощи

Эксцизионные и аблативные методы лечения ЦИН предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Показания для госпитализации:

• Ножевая конизация шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки.
• Эксцизия шейки матки при невозможности выполнения в амбулаторных условиях (например, поражение шейки матки до сводов, укорочение шейки матки, тяжелая сопутствующая патология, отказ от местной анестезии).

Критерии выписки: Выздоровление.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Выполнение цитологического исследования микропрепарата шейки матки.
2. Выполнение молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала на ВПЧ.
3. Выполнение расширенной кольпоскопии при наличии показаний.
4. Выполнение биопсии тканей шейки матки (при наличии показаний) с патолого-анатомическим исследованием для установления диагноза.
5. Выполнение эксцизии или конизации шейки матки (при наличии показаний).
6. Выполнение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала при наличии показаний.
7. Направление на консультацию к врачу-онкологу при выявлении злокачественных новообразований.