Буллезный пемфигоид клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Буллезный пемфигоид – это хроническое аутоиммунное заболевание кожи, характеризующееся образованием напряженных субэпидермальных пузырей. В основе патогенеза лежит продукция аутоантител класса IgG к белкам полудесмосом – BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, что приводит к нарушению адгезии эпидермиса и формированию пузырей. Буллезный пемфигоид является значимой проблемой в дерматологической практике, особенно у лиц пожилого возраста, требующей своевременной диагностики и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

В этиологии буллезного пемфигоида ключевую роль играет аутоиммунный процесс, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные белки кожи. Основными антигенами-мишенями являются BP180 и BP230, компоненты полудесмосом, обеспечивающих связь эпидермиса с дермой. Патогенез запускается продукцией IgG аутоантител, которые связываются с этими антигенами в области базальной мембраны. Это приводит к активации комплемента, миграции воспалительных клеток, включая эозинофилы и нейтрофилы, и высвобождению протеолитических ферментов. В результате происходит разрушение полудесмосом и формирование субэпидермальной полости, заполненной серозным или геморрагическим содержимым, клинически проявляющейся в виде пузырей.

Хотя точные этиологические факторы до конца не изучены, предполагается влияние генетической предрасположенности, связанной с определенными аллелями HLA II класса. В ряде случаев заболевание может быть спровоцировано внешними факторами, такими как лекарственные препараты (например, пеницилламин, бета-лактамные антибиотики, ингибиторы АПФ, фуросемид, НПВП), вакцинация, ультрафиолетовое облучение, лучевая терапия, ожоги и хирургические вмешательства. Также обсуждается роль вирусных инфекций (вирусы гепатита B и C, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) и паранеопластических процессов в развитии буллезного пемфигоида.

Эпидемиология

Буллезный пемфигоид является относительно распространенным заболеванием, особенно среди пожилых людей. В России, по данным федерального статистического наблюдения, заболеваемость в 2014 году составляла 1,1 случай на 100 000 взрослого населения, а распространенность – 2,6 случая на 100 000 взрослого населения. Заболеваемость значительно возрастает с возрастом, достигая 15-33 случаев на 100 000 населения в год среди лиц старше 80 лет. Таким образом, буллезный пемфигоид представляет собой важную проблему здравоохранения в гериатрической практике.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) буллезный пемфигоид кодируется как L12.0.

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время общепринятой классификации буллезного пемфигоида не существует. Однако в клинической практике выделяют различные клинические варианты, основанные на особенностях высыпаний и их локализации. К ним относятся:

• Везикуло-буллезный пемфигоид: характеризуется наличием сгруппированных везикул и напряженных пузырей, часто с дугообразными очертаниями, преимущественно на коже спины, конечностей и ягодиц.
• Эритродермический пемфигоид: развивается на фоне предшествующих хронических дерматозов, таких как псориаз, с распространенным поражением кожи, включая волосистую часть головы.
• Пруригинозный пемфигоид: проявляется зудящими папулами и узелками, преимущественно на коже нижних конечностей и спины, на фоне которых могут появляться пузыри.
• Локализованный пемфигоид: характеризуется ограниченным расположением пузырей, часто со спонтанным разрешением и рецидивами в той же области.

Также выделяют классификацию по степени тяжести, основанную на количестве новых пузырей в сутки:

• Легкая степень: 10 и менее пузырей в сутки.
• Тяжелая степень: более 10 пузырей в сутки в течение трех дней подряд.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина буллезного пемфигоида характеризуется двумя фазами: продромальной (небуллезной) и буллезной.

Продромальная фаза может предшествовать появлению пузырей от нескольких недель до нескольких лет. В этот период пациенты жалуются на интенсивный зуд, который может сопровождаться неспецифическими высыпаниями, такими как экскориации, экзематизация, эритематозные, папулезные или уртикарные элементы. Диагностика в этой фазе затруднительна из-за неспецифичности симптомов.

Буллезная фаза характеризуется появлением напряженных пузырей с плотной покрышкой, округлой или овальной формы, заполненных серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри располагаются на эритематозном фоне или на видимо неизмененной коже, преимущественно на конечностях, животе, в пахово-бедренных складках и на внутренней поверхности бедер. После вскрытия пузырей образуются эрозии, которые быстро эпителизируются без рубцевания, если не присоединяется вторичная инфекция. Феномен Никольского (симптом скольжения эпидермиса) при буллезном пемфигоиде отрицательный. Феномен Асбо-Хансена (распространение пузыря при надавливании) может быть положительным. Поражение слизистых оболочек наблюдается у 10-25% пациентов, обычно в легкой форме.

Важно отметить, что в некоторых случаях клиническая картина буллезного пемфигоида может быть атипичной, имитируя другие буллезные дерматозы, что требует дифференциальной диагностики.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика буллезного пемфигоида основывается на комплексном подходе, включающем:

1. Анамнез и жалобы: сбор анамнестических данных о начале и течении заболевания, характере высыпаний, наличии зуда, сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарственных препаратах.
2. Физикальное обследование: оценка характера, локализации и распространенности высыпаний, осмотр пузырей, эрозий и корок. Проведение пробы Никольского для дифференциальной диагностики с пузырчаткой.
3. Патолого-анатомическое исследование биопсии кожи: гистологическое исследование биоптата кожи из области свежего пузыря позволяет выявить субэпидермальное расположение пузыря без акантолитических клеток. В дерме определяется инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов.
4. Иммунофлюоресцентное исследование биопсии кожи: прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) является "золотым стандартом" диагностики буллезного пемфигоида. Исследование биоптата перилезионной кожи выявляет линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента вдоль базальной мембраны кожи. Непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) может выявить циркулирующие антитела к базальной мембране в сыворотке крови, но ее чувствительность ниже, чем у ПИФ.
5. Дифференциальная диагностика: проводится с другими буллезными дерматозами, такими как вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз, а также с буллезными формами лекарственной токсикодермии. Цитологическое исследование мазков-отпечатков со дна эрозий может быть полезно для исключения акантолитической пузырчатки.

Лабораторные исследования, такие как общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, проводятся для контроля состояния пациента и безопасности системной терапии, особенно при применении кортикостероидов, метотрексата и циклофосфамида.

Лечение заболевания

Основная цель лечения буллезного пемфигоида – подавление аутоиммунного процесса, купирование высыпаний, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Лечение должно быть комплексным и индивидуализированным, с учетом степени тяжести заболевания, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии.

Консервативное лечение:

• Кортикостероиды (КС) системного действия: являются препаратами первой линии терапии. Преднизолон назначается перорально в дозе 0,5-0,75 мг/кг массы тела в сутки. После достижения клинического эффекта (прекращение появления новых пузырей, зуда, начало эпителизации эрозий) дозу постепенно снижают до поддерживающей.
• Топические кортикостероиды: клобетазола пропионат 0,05% крем может применяться в качестве монотерапии при легких формах или в комбинации с системными КС при распространенных формах. Крем наносят 2 раза в сутки на всю пораженную поверхность кожи, исключая лицо. Доза постепенно снижается по мере улучшения состояния.
• Стероид-сберегающие препараты: метотрексат (2,5-17,5 мг 1 раз в неделю) или циклофосфамид (50-100 мг в сутки) могут быть назначены для уменьшения дозы системных КС или при их неэффективности, а также для минимизации побочных эффектов длительной КС-терапии.

Местное лечение:

• Вскрытие и дренирование пузырей: крупные пузыри следует аккуратно вскрывать, оставляя покрышку для защиты эрозивной поверхности.
• Антисептическая обработка эрозий: для предотвращения вторичного инфицирования эрозии обрабатывают антисептическими растворами (например, раствором бриллиантового зеленого, фукорцином).

Симптоматическая терапия:

• Антигистаминные препараты: для уменьшения зуда.
• Обезболивающие препараты: при выраженном болевом синдроме.

Важно подчеркнуть необходимость тщательного мониторинга состояния пациента и коррекции терапии в зависимости от клинической динамики и переносимости препаратов. Длительная терапия КС требует контроля за возможными побочными эффектами (гипергликемия, гипертония, остеопороз и др.).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при буллезном пемфигоиде направлена на улучшение качества жизни пациентов и минимизацию последствий заболевания и проводимой терапии. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и может включать:

• Уход за кожей: рекомендации по гигиеническим процедурам, увлажнению и защите кожи.
• Физиотерапевтические процедуры: для улучшения микроциркуляции и регенерации тканей (например, лазеротерапия).
• Психологическая поддержка: для адаптации к хроническому заболеванию и снижения психоэмоционального напряжения.
• Лечебная физкультура: для поддержания физической активности и профилактики осложнений, связанных с длительным приемом КС (например, остеопороза).

Реабилитационные мероприятия определяются сопутствующими заболеваниями и индивидуальными потребностями пациента. Санаторно-курортное лечение может быть рассмотрено в период ремиссии для общего укрепления организма и улучшения состояния кожи, с учетом противопоказаний.

Профилактика Буллезного пемфигоида

В настоящее время специфических методов профилактики буллезного пемфигоида не разработано, поскольку этиология заболевания до конца не выяснена. Рекомендуется избегать провоцирующих факторов, если они известны (например, необоснованное применение лекарственных препаратов, избыточное ультрафиолетовое облучение). Ранняя диагностика и своевременное лечение направлены на предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с буллезным пемфигоидом может оказываться в амбулаторных, стационарных и дневных стационарах. Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывает врач-дерматовенеролог, при его отсутствии – врач-терапевт или врач-педиатр. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях.

Показания для госпитализации:

• Появление новых пузырей, особенно при распространенном процессе.
• Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.
• Тяжелое течение заболевания с выраженными общими симптомами.
• Развитие осложнений (например, вторичной инфекции).

Критерии выписки из стационара:

• Стабилизация процесса (отсутствие новых высыпаний).
• Улучшение общего состояния.
• Возможность продолжения амбулаторного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с буллезным пемфигоидом включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам, получающим системную терапию. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств – 5)
2. Выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам, получающим системную терапию. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств – 5)
3. Выполнение общего (клинического) анализа мочи пациентам, получающим системную терапию. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств – 5)
4. Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов. (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств – 5)
5. Проведение терапии кортикостероидами системного действия и/или метотрексатом и/или циклофосфамидом или наружной терапии кортикостероидами с очень высокой активностью (группа IV).