Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых клинические рекомендации

Введение – Определение Заболевания

Брюшной тиф, известный также как typhus abdominalis, представляет собой острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Salmonella enterica серотипа Typhi. Это заболевание характеризуется циклическим течением, общей интоксикацией организма, бактериемией и формированием язвенных поражений лимфатической системы, преимущественно в тонком кишечнике, а также гепатолиенальным синдромом. Брюшной тиф остается значимой проблемой здравоохранения, особенно в регионах с неблагоприятными санитарными условиями и активной миграцией населения.

Этиология и Патогенез

Возбудителем брюшного тифа является грамотрицательная бактерия Salmonella enterica serotype Typhi, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae. Бактерии этого вида не образуют спор, факультативные анаэробы и обладают подвижностью. Важной особенностью возбудителя является наличие О-, Н- и Vi-антигенов, которые играют ключевую роль в иммунном ответе и серологической диагностике. S. Typhi относительно устойчива к низким температурам, но чувствительна к нагреванию и дезинфицирующим средствам. В благоприятных условиях, особенно в пищевых продуктах, бактерии могут не только сохраняться, но и размножаться.

Патогенез брюшного тифа - сложный и многоэтапный процесс. Заражение происходит фекально-оральным путем, чаще всего через загрязненную воду или пищу. Попав в организм, бактерии преодолевают желудочный барьер и достигают тонкого кишечника, где происходит их первичная репликация в лимфоидных образованиях. Затем возбудитель распространяется в мезентериальные лимфатические узлы, вызывая лимфаденит.

В инкубационном периоде S. Typhi проникает в кровь, вызывая бактериемию. Лизис бактерий в крови приводит к высвобождению эндотоксина, который обуславливает развитие синдрома интоксикации, характеризующегося лихорадкой, головной болью, адинамией и другими системными проявлениями. Бактериемия сопровождается диссеминацией возбудителя в различные органы, включая печень, селезенку, костный мозг и почки, где формируются специфические гранулемы.

В кишечнике развивается воспаление лимфоидной ткани, которое проходит стадии мозговидного набухания, некроза и язвенного поражения. Отторжение некротических масс приводит к образованию язв, которые могут стать причиной серьезных осложнений, таких как кишечное кровотечение и перфорация.

Иммунный ответ при брюшном тифе формируется постепенно, однако он не всегда обеспечивает полную элиминацию возбудителя. Персистенция S. Typhi в клетках моноцитарно-макрофагальной системы может привести к хроническому бактерионосительству, являющемуся важным эпидемиологическим фактором.

В последние годы отмечается рост резистентности S. Typhi к антибиотикам, особенно к фторхинолонам, что затрудняет лечение и требует учета региональных данных о чувствительности возбудителя.

Эпидемиология

Брюшной тиф является антропонозной инфекцией, резервуаром и источником которой является человек – больной или бактерионоситель. Механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся через пищевой, водный и контактно-бытовой пути.

Эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Российской Федерации в последние десятилетия характеризуется спорадической заболеваемостью с тенденцией к снижению. Большинство случаев являются завозными, связанными с поездками в эндемичные регионы, такие как страны Южной и Юго-Восточной Азии. Импорт инфекции осуществляется туристами, студентами, трудовыми мигрантами и гражданами РФ, посещавшими эндемичные территории.

В условиях глобализации и интенсивной миграции населения сохраняется риск завоза брюшного тифа и возникновения локальных вспышек. Важную роль в распространении инфекции играют бактерионосители, особенно хронические, которые могут выделять возбудителя на протяжении длительного времени.

Восприимчивость к брюшному тифу высокая, индекс контагиозности составляет около 0.4. Наиболее часто заболевают лица в возрасте от 15 до 40 лет. Перенесенное заболевание формирует стойкий иммунитет, однако в последние годы отмечается увеличение случаев повторных заболеваний, что может быть связано с изменением иммунного ответа и применением антибиотикотерапии.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) брюшной тиф кодируется как:

A01.0 – Брюшной тиф

Классификация Заболевания или Состояния

Брюшной тиф классифицируется по различным критериям:

• По формам течения:

  • Манифестные (с выраженными клиническими проявлениями)
  • Субманифестные (бессимптомные)

• По клинической форме:

  • Типичная
  • Атипичные:
    • Стертая
    • Абортивная
    • Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф и другие)

• По тяжести течения:

  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая

• По длительности течения:

  • Циклическое
  • Рецидивирующее

• По наличию осложнений:

  • Неосложненный
  • Осложненный:
    • Специфические (кишечное кровотечение, перфорация кишечника)
    • Неспецифические (пневмония, холецистит и другие)

Тяжесть течения брюшного тифа определяется комплексом факторов, включая гемодинамические показатели, длительность лихорадки и наличие осложнений.

Клиническая Картина Заболевания или Состояния

Инкубационный период брюшного тифа варьируется от 3 до 21 дня, в среднем составляя 9-14 дней. Клиническое течение заболевания разделяют на несколько периодов:

• Начальный период (1-7 дни болезни): Характеризуется постепенным или острым началом. При постепенном начале нарастают общая слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита и лихорадка. При остром начале температура тела быстро достигает высоких значений, сопровождается ознобом и выраженной интоксикацией. Могут наблюдаться дискомфорт в животе, запоры или диарея.

• Период разгара болезни (2-3 недели): Лихорадка становится постоянной, достигая 38-39°C и выше. Усиливаются симптомы интоксикации, появляется головная боль, адинамия, заторможенность, нарушение сна. Характерным признаком является розеолезная сыпь, появляющаяся на коже живота, груди и спины. Язык становится обложенным, сухим (тифозный язык). Живот вздут, отмечается урчание в правой подвздошной области (симптом Падалки). Возможна гепатоспленомегалия, относительная брадикардия. В тяжелых случаях развивается тифозный статус – инфекционно-токсическая энцефалопатия.

• Период угасания (3-4 недели): Температура тела постепенно снижается, интоксикация уменьшается, улучшается общее состояние. Язык очищается от налета, размеры печени и селезенки уменьшаются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и начинается заживление язв.

• Период выздоровления (реконвалесценция): Характеризуется нормализацией температуры и восстановлением функций организма. Может продолжаться несколько недель. В этот период сохраняется астения, слабость.

Современное течение брюшного тифа может отличаться от классического описания, что связано с широким применением антибиотиков и вакцинацией. Чаще встречаются легкие и стертые формы, лихорадка может быть кратковременной, а классические симптомы могут быть менее выражены или отсутствовать. Возможны атипичные проявления, такие как гастроэнтеритический вариант с кратковременной лихорадкой.

Рецидивирующее течение наблюдается у 10-15% больных. Рецидив характеризуется возобновлением клинической симптоматики после периода апирексии.

Диагностика Заболевания или Состояния

Диагностика брюшного тифа основывается на комплексе клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Клинические критерии включают характерную цикличность заболевания, постепенное или острое начало, лихорадку, симптомы интоксикации, розеолезную сыпь, абдоминальный синдром и ваготонию. Важным является эпидемиологический анамнез – информация о поездках в эндемичные регионы, контактах с больными или бактерионосителями, употреблении потенциально зараженной воды или пищи.

Лабораторная диагностика является ключевой для подтверждения диагноза. Основными методами являются:

• Бактериологическое исследование (культуральный метод): Выделение S. Typhi из крови (гемокультура), кала, мочи, желчи. Гемокультура наиболее информативна в первую неделю болезни, кал и моча – на 2-3 неделе и позже. Культуральное исследование позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

• Серологические методы: Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) для определения антител к О- и Vi- антигенам S. Typhi. Диагностически значимым является нарастание титра антител в динамике (парные сыворотки).

• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): Позволяют быстро выявить ДНК S. Typhi в крови и фекалиях, что особенно важно для ранней диагностики.

Инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких, ЭКГ) применяются для оценки состояния внутренних органов, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики.

Лечение Заболевания

Лечение брюшного тифа должно быть комплексным и проводиться в условиях инфекционного стационара. Основные направления терапии включают:

• Этиотропная терапия: Направлена на элиминацию возбудителя. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) и цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефиксим). При резистентности к фторхинолонам или отсутствии данных о чувствительности может быть использован азитромицин. Длительность курса антибиотикотерапии определяется тяжестью течения и чувствительностью возбудителя.

• Патогенетическая терапия: Направлена на уменьшение интоксикации, поддержание гомеостаза и профилактику осложнений. Включает:

  • Постельный режим: Ограничение физической активности на период лихорадки и в первые дни нормальной температуры.
  • Диетотерапия: Легкоусвояемая, щадящая диета (стол №4 и №13 по Певзнеру) с ограничением грубой клетчатки, жирной и острой пищи. Обильное питье.
  • Дезинтоксикационная терапия: Инфузионная терапия растворами декстрозы, электролитов, коллоидов при среднетяжелом и тяжелом течении.
  • Симптоматическая терапия: Жаропонижающие средства (ибупрофен), препараты для коррекции водно-электролитного баланса, пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

• Хирургическое лечение: Показано при развитии осложнений, таких как перфорация кишечника.

Лечение бактерионосительства направлено на элиминацию возбудителя и снижение эпидемиологической опасности. При остром бактерионосительстве назначают антибиотики. Лечение хронических бактерионосителей более сложное и может включать длительные курсы антибиотиков, иммуномодулирующую терапию и санацию желчевыводящих путей.

Медицинская Реабилитация

Медицинская реабилитация начинается уже в период разгара или ранней реконвалесценции. Цель реабилитации – восстановление функций организма, нарушенных в результате болезни, и профилактика отдаленных последствий. Комплекс реабилитационных мероприятий включает:

• Щадящий режим: Ограничение физических и эмоциональных нагрузок.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Постепенное увеличение физической активности.
• Диетотерапия: Переход к полноценному питанию (стол №2 по Певзнеру).
• Физиотерапия: Применяется для восстановления функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем.
• Санаторно-курортное лечение: Рекомендуется в период реконвалесценции для общего укрепления организма.

Важным аспектом реабилитации является диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом для своевременного выявления рецидивов и бактерионосительства.

Профилактика Заболевания или Состояния

Профилактика брюшного тифа включает комплекс санитарно-гигиенических и специфических мероприятий.

Неспецифическая профилактика:

• Соблюдение правил личной гигиены: Тщательное мытье рук перед едой и после посещения туалета.
• Обеспечение населения качественной питьевой водой: Контроль за водоснабжением, кипячение или бутилирование воды из ненадежных источников.
• Безопасность пищевых продуктов: Тщательная обработка и хранение продуктов, особенно скоропортящихся. Избегать употребления пищи из сомнительных источников.
• Санитарный контроль за предприятиями общественного питания и торговли: Соблюдение санитарных норм и правил.
• Выявление и изоляция больных и бактерионосителей: Ранняя диагностика и госпитализация больных, выявление и диспансеризация бактерионосителей.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против брюшного тифа: Проводится по эпидемиологическим показаниям для групп риска (работники коммунального хозяйства, пищевой промышленности, медицинские работники, путешественники в эндемичные регионы) и при угрозе эпидемий. Используются различные виды вакцин (живые оральные, инактивированные парентеральные).

Организация Медицинской Помощи

Медицинская помощь больным брюшным тифом оказывается в стационарных условиях инфекционных больниц или отделений. Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям в кратчайшие сроки после установления диагноза или подозрения на заболевание.

Медицинская помощь включает первичную медико-санитарную помощь (диагностика на амбулаторном этапе), скорую медицинскую помощь (транспортировка в стационар) и специализированную медицинскую помощь (стационарное лечение).

Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления и получения отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований. После выписки пациенты подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при брюшном тифе включают:

• Своевременность диагностики: Выполнение осмотра врачом-инфекционистом в течение 20 минут от момента поступления в стационар, проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований в кратчайшие сроки.
• Адекватность лечения: Назначение этиотропной терапии с учетом чувствительности возбудителя, проведение патогенетической и симптоматической терапии, своевременное лечение осложнений.
• Своевременность выявления и лечения осложнений: Ранняя диагностика кишечного кровотечения, перфорации кишечника, инфекционно-токсического шока и других осложнений, оперативное оказание хирургической помощи при необходимости.
• Эффективность лечения: Достижение клинического выздоровления, элиминация возбудителя, отсутствие рецидивов и хронического бактерионосительства.
• Соблюдение критериев выписки: Выписка из стационара после клинического выздоровления и получения отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований.
• Организация диспансерного наблюдения: Обеспечение диспансерного наблюдения за переболевшими брюшным тифом в течение установленного срока.