Бронхолегочная дисплазия клинические рекомендации

Введение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) представляет собой хроническое заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных, преимущественно как осложнение респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или на фоне незрелости легких. Ключевым диагностическим критерием является потребность в кислороде в возрасте 28 суток жизни или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ). БЛД характеризуется стойким поражением паренхимы легких, что подтверждается изменениями газового состава крови и рентгенологическими данными. Заболевание опасно развитием хронической дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и других серьезных осложнений, но при этом демонстрирует тенденцию к регрессу клинических проявлений с ростом ребенка, хотя морфологические изменения в легких и нарушения функции внешнего дыхания могут сохраняться.

Этиология и патогенез

Бронхолегочная дисплазия является мультифакторным заболеванием, в развитии которого играют роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. Недоношенность и экстремально низкая масса тела при рождении являются наиболее значимыми факторами риска. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше вероятность развития БЛД.

К эндогенным немодифицируемым факторам относятся:

• Недоношенность (гестационный возраст менее 32 недель)
• Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
• Генетическая предрасположенность (полиморфизм генов сурфактантов, цитокинов и др.)
• Белая раса
• Мужской пол

К эндогенным модифицируемым факторам относятся:

• Хориоамнионит
• Задержка внутриутробного развития
• Недостаточность сурфактанта
• Респираторный дистресс-синдром новорожденных
• Функционирующий открытый артериальный проток
• Надпочечниковая недостаточность
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Легочное кровотечение

К экзогенным факторам относятся:

• Агрессивная респираторная терапия (ИВЛ более 3 суток с высокими параметрами)
• Врожденные и постнатальные инфекции (уреаплазма, ЦМВ, бактериальные, сепсис)
• Нарушение питания и низкие темпы роста
• Дефицит витаминов и микроэлементов
• Избыток жидкости и отек легких

Патогенез БЛД сложен и включает в себя каскад взаимосвязанных процессов. Первичное повреждение легких (РДС, пневмония) усугубляется механическим повреждением при ИВЛ (волюмотравма, баротравма), токсическим действием кислорода, системным воспалением и незрелостью легочной ткани. На ранних этапах развивается некроз эпителия дыхательных путей и воспаление, которые постепенно сменяются фиброзом (облитерирующий бронхиолит, фиброз интерстиция и альвеол). Происходит ремоделирование легочных сосудов, что приводит к легочной гипертензии. В результате нарушается газообмен, снижается растяжимость легких, увеличивается сопротивление дыхательных путей и работа дыхания, что приводит к дыхательной недостаточности.

Эпидемиология

Точная популяционная частота БЛД в Российской Федерации неизвестна, но в отдельных регионах она варьируется от 0,13% до 0,28% среди всех новорожденных. Среди недоношенных детей с гестационным возрастом менее 30 недель и массой тела менее 1500 г частота БЛД достигает 20% и возрастает с уменьшением гестационного возраста и массы тела при рождении. В Европе частота БЛД у очень недоношенных детей составляет в среднем 26,5%. Несмотря на улучшения в перинатальной помощи, частота БЛД остается стабильной из-за увеличения выживаемости крайне недоношенных детей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) бронхолегочная дисплазия кодируется как P27.1 - Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.

В зависимости от клинической ситуации и продолжительности симптомов могут также использоваться следующие коды:

• J96.1 - Хроническая респираторная недостаточность (при длительной ДН)
• J44.9 - Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (при персистирующих респираторных симптомах после выписки)
• J44.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (облитерирующий бронхиолит) (у детей старше 2 лет при верификации облитерирующего бронхиолита).

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций БЛД. Наиболее распространенная классификация, разработанная Национальным институтом детского здоровья и развития человека (NICHD), основана на степени кислородозависимости в 36 недель ПКВ для детей, рожденных до 32 недель гестации, или на 56 день жизни для детей, рожденных после 32 недель гестации.

Классификация БЛД по тяжести (NICHD, 2001):

В 2016 году NICHD предложила новую классификацию, учитывающую неинвазивную вентиляцию легких и выделяющую степени тяжести I, II, и III, где III степень является наиболее тяжелой.

Предполагаемые уточнения для определения степени тяжести БЛД (NICHD, 2016, в 36 недель ПКВ):

К осложнениям БЛД относят хроническую дыхательную недостаточность, легочную гипертензию, легочное сердце, белково-энергетическую недостаточность, системную артериальную гипертензию.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина БЛД неспецифична и представлена симптомами хронической дыхательной недостаточности. Начальные признаки могут проявляться на фоне РДС, требующего респираторной поддержки.

Клинические проявления БЛД:

• Дыхательная недостаточность: одышка смешанного или экспираторного типа, тахипноэ (80-100 в минуту), участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
• Изменения грудной клетки: бочкообразная форма.
• Цианоз: бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, усиливающийся при нагрузке.
• Аускультативные изменения: ослабленное дыхание, крепитация, свистящие и мелкопузырчатые хрипы.
• Бронхообструктивный синдром (БОС): эпизоды падения сатурации, свистящие хрипы, затруднение выдоха, ригидность грудной клетки.
• Возможны: приступы апноэ, брадикардия, срыгивания, рвота, признаки белково-энергетической недостаточности.

В отличие от классической БЛД, при использовании щадящих методов респираторной поддержки, "новая" БЛД может иметь отсроченное и постепенное развитие. Возможны "светлые промежутки" с последующим нарастанием дыхательной недостаточности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз БЛД устанавливается на основании следующих критериев:

• Недоношенность: большинство детей рождены с гестационным возрастом менее 32 недель.
• Стойкое паренхиматозное поражение легких: подтверждается гипоксемией, гиперкапнией по данным газов крови и рентгенологическими признаками (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения).
• Кислородозависимость: потребность в ИВЛ, CPAP или дотации кислорода через назальные канюли на 28 сутки жизни или 36 недель ПКВ (FiO2 > 0.21 более 3 дней для поддержания SpO2 90-95%).

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: факторы риска (недоношенность, масса тела при рождении, интранатальная асфиксия, тяжесть РДС, длительность респираторной терапии, инфекции).
• Физикальное обследование: оценка формы грудной клетки, участия вспомогательной мускулатуры, ЧД, ЧСС, аускультации.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: оценка общего состояния, дифференциальная диагностика с инфекциями.
  • Биохимический анализ крови: электролиты, белок, альбумин, щелочная фосфатаза (выявление электролитных нарушений, БЭН, остеопении).
  • Исследование КОС и газов крови: оценка тяжести ДН, подбор и контроль терапии.
  • NT-proBNP: оценка тяжести и эффективности терапии легочной гипертензии.
• Инструментальные исследования:
  • Суточное прикроватное мониторирование: пульсоксиметрия (SpO2), ЧСС, АД, ЧД. Важно для диагностики гипоксемии, особенно при нагрузках и во сне.
  • Рентгенография легких: диагностика, динамика процесса, исключение пневмоторакса, пневмонии. Шкала Greenough для оценки рентгенологических изменений.
  • Компьютерная томография (КТ) легких: селективно, при дифференциальной диагностике, повторных пневмотораксах, подозрении на облитерирующий бронхиолит, врожденные пороки развития легких. Шкала для оценки КТ-изменений.
  • Электрокардиография (ЭКГ): выявление патологии сердца, признаков перегрузки правого желудочка при ЛГ (невысокочувствительна).
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): скрининг и диагностика легочной гипертензии, оценка состояния сердца. ЭхоКГ-критерии ЛГ (скорость трикуспидальной регургитации, СДЛА, косвенные признаки). Степени тяжести ЛГ по ЭхоКГ.
  • Ультразвуковое исследование легких (LUS/eLUS): селективно, для стратификации риска тяжелой БЛД на 7 и 14 сутки жизни.
  • Бронхофонография: селективно, определение причин обструкции дыхательных путей.
  • Полисомнография: селективно, диагностика нарушений дыхания во сне (апноэ, гипопноэ).

Лечение заболевания

Лечение БЛД комплексное и направлено на поддержание адекватного газообмена, снижение воспаления, бронхообструкции, легочной гипертензии и обеспечение нутритивной поддержки.

Консервативная терапия:

• Респираторная терапия/Оксигенотерапия:

  • Под контролем КОС и газов крови для купирования ДН и гипоксемии.
  • Целевые значения SpO2 91-95% (92-96% при ЛГ). Длительная оксигенотерапия на дому при SpO2 < 90-92% (или < 92-94% при ЛГ).
  • Адаптация параметров ИВЛ при длительной ИВЛ, стратегии "пермиссивного" ацидоза и гиперкапнии, при тяжелой БЛД - пролонгированное время вдоха, низкая частота, высокие Vt, PEEP.

• Лекарственная терапия:

  • Глюкокортикоиды (дексаметазон): селективно, для улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде и длительности ИВЛ. Назначают при ИВЛ > 28 суток жизни или > 36 недель ПКВ, при неэффективности профилактики ГКС, при неинвазивной РП > 40 недель ПКВ. Схемы применения, контроль побочных эффектов.
  • Ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид): селективно, при БОС, рецидивах обструкции, бронхиальной астме, при противопоказаниях к системным ГКС.
  • Ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, ипратропия бромид+фенотерол, ипратропия бромид): селективно, при БОС.
  • Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид, спиронолактон): селективно, при отеке легких, СН, избыточной прибавке массы тела.
  • Производные ксантина (кофеин-цитрат): для лечения апноэ недоношенных, стимуляции дыхательного центра, при раннем назначении снижает частоту и тяжесть БЛД.

• Хирургическое лечение: не применимо при БЛД.

• Иное лечение:

  • Диетотерапия (нутритивная поддержка): умеренное ограничение жидкости (130-150 мл/кг/сутки до 2000 г массы тела), предпочтение грудному молоку, мультикомпонентное обогащение или специализированные смеси, повышенное белково-энергетическое обеспечение (130-140 ккал/кг/сутки). Парентеральное питание при затруднении энтерального.
  • Гемотрансфузия: избегать гемической гипоксии, поддержание гематокрита > 0.35-0.40 при необходимости.
  • Лечение легочной гипертензии (ЛГ):
    • Длительная оксигенотерапия: для снижения легочного сосудистого сопротивления.
    • Силденафил: первая линия терапии ЛГ, ингибитор ФДЭ-5. Дозировки, контроль АД и оксигенации, ЭхоКГ.
    • Бозентан: вторая линия терапии ЛГ, антагонист рецепторов эндотелина, при неэффективности силденафила. Контроль печеночных трансаминаз и УЗИ печени.
    • Ингаляционный оксид азота (iNO): третья линия терапии ЛГ, при острых кризах ЛГ, неэффективности лекарственной терапии. Дозировки, постепенная отмена, мониторинг метгемоглобинемии.
  • ИВЛ на дому (хроническая ИВЛ): при тяжелой БЛД в стабильном состоянии, для улучшения качества жизни, снижения риска госпитальных инфекций. Критерии стабильности, противопоказания.

Медицинская реабилитация

Методы реабилитации и санаторно-курортного лечения при БЛД не имеют высокого уровня доказательности, необходимо оценивать соотношение риска инфицирования и пользы.

• Физическая реабилитация:
  • Не рекомендовано рутинное применение: гальванические токи, импульсные токи. Возможны СМТ, ДЭНАС, СМВ и электрофорез селективно.
  • Не рекомендовано рутинное применение: поляризованный свет. Возможен селективно для улучшения обменно-трофических процессов.
• Бальнеотерапия:
  • Селективно рекомендована: бальнеотерапия в период ремиссии (хвойные, хлоридно-натриевые, кислородные, йодобромные ванны).
  • Селективно рекомендованы: "сухие" иммерсионные ванны при частых обострениях и сопутствующих последствиях поражения ЦНС.
• Кинезитерапия:
  • Селективно рекомендованы: лечебный массаж, гимнастика, позиционный дренаж, вибрационный массаж, гидрокинезотерапия (укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение дренажа бронхов).
• Санаторно-курортное лечение:
  • Селективно рекомендовано: на заключительном этапе реабилитации (климатотерапия, бальнеотерапия, талассотерапия, гелиотерапия, пелоидотерапия).
• Психологическая поддержка:
  • Рекомендована: консультация и психологическая поддержка родителям, особенно при респираторной поддержке на