Бронхит клинические рекомендации

Введение

Бронхит – это воспалительное заболевание, поражающее слизистую оболочку бронхов, воздухоносных путей, соединяющих трахею с легкими. В клинической практике бронхит классифицируется в зависимости от течения и этиологии, включая острый бронхит, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит и затяжной бактериальный бронхит. Понимание различных форм бронхита, их причин, клинических проявлений и подходов к лечению имеет решающее значение для эффективной медицинской помощи, особенно в педиатрической практике. В данной статье представлен всесторонний обзор бронхита, разработанный для медицинских специалистов, стремящихся к углубленному пониманию этого распространенного респираторного заболевания.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев острый бронхит (ОБ) у детей является следствием вирусной инфекции. Основными возбудителями выступают респираторные вирусы, такие как вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, аденовирусы и метапневмовирусы. Бактериальная этиология острого бронхита встречается реже, примерно в 10% случаев, особенно у детей школьного возраста и подростков. К типичным бактериальным патогенам относятся Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis. Примечательно, что после пандемии COVID-19 наблюдается рост случаев острого бронхита, вызванного M. pneumoniae и B. pertussis.

Патогенез острого бронхита включает воспалительную реакцию слизистой оболочки бронхов в ответ на вирусную или бактериальную инфекцию. Это воспаление приводит к отеку слизистой, усилению секреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса, что клинически проявляется кашлем. В случае затяжного бактериального бронхита (Затяжной бактериальный бронхит) ключевую роль играет формирование микробных биопленок, в частности Haemophilus influenzae, на поврежденной слизистой оболочке бронхов, что приводит к персистирующему воспалению и хроническому влажному кашлю. Факторы, такие как трахеомаляция и бронхомаляция, могут предрасполагать к развитию затяжного бактериального бронхита.

Аспирационный бронхит представляет собой особую форму, возникающую в результате хронической аспирации, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Патогенез в данном случае обусловлен не только инфицированием ротоглоточной и кишечной флорой, но и прямым физико-химическим повреждением слизистой оболочки бронхов аспирированным содержимым.

Эпидемиология

Точные данные о заболеваемости острым бронхитом в России ограничены, однако известно, что острый вирусный бронхит наиболее распространен среди детей раннего и дошкольного возраста. Бронхит, вызванный M. pneumoniae, чаще встречается у детей старше 5 лет и подростков, тогда как C. pneumoniae, хотя и реже, также преимущественно поражает подростков.

Рецидивирующие бронхиты, часто на фоне острых респираторных инфекций (ОРИ), особенно распространены у детей младше 6 лет, проживающих в районах с загрязненным воздухом. Факторы окружающей среды, такие как пассивное курение и промышленные выбросы, могут способствовать развитию бронхиальной гиперреактивности и повышать восприимчивость к бронхитам.

Распространенность хронического бронхита у детей тесно связана с частотой хронических заболеваний легких. Истинный первичный хронический бронхит, как отдельная нозологическая единица, встречается крайне редко в детском возрасте. В большинстве случаев "хронический бронхит" является синдромом, сопутствующим другим хроническим респираторным заболеваниям.

Затяжной бактериальный бронхит, по данным исследований, имеет вариабельную распространенность, от 10% до 40%, что может быть связано с отсутствием четких диагностических критериев. Однако важно отметить, что у многих детей с затяжным влажным кашлем выявляются фоновые хронические заболевания легких.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) бронхит кодируется следующим образом:

• J20 - Острый бронхит
  • J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
  • J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae
  • J20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком
  • J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
  • J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
  • J20.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
  • J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом
  • J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом
  • J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
  • J20.9 - Острый бронхит неуточненный
• J22 - Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
• J40 - Бронхит, не уточненный как острый или хронический
• J41 - Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J42 - Хронический бронхит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация бронхита включает несколько форм, различающихся по течению и диагностическим критериям:

• Острый бронхит (J20.0-J20.9): Острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызванное инфекционными, реже физическими или химическими факторами.
  • Клинические критерии: Лихорадка, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
  • Рентгенологические критерии: Изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
• Рецидивирующий бронхит (J40.0): Повторные эпизоды острого бронхита (2-3 раза и более в течение года) на фоне ОРИ. Встречается преимущественно у детей первых 4-5 лет жизни. Критерии диагностики острого эпизода соответствуют острому бронхиту.
• Хронический бронхит (J42): Хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов. Диагноз исключения.
  • Клинические критерии: Продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при хронической бронхиальной гиперсекреции, не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет при исключении другой диагностической альтернативы.
  • Рентгенологические критерии: Усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмофиброза.
• Затяжной бактериальный бронхит: Не входит в официальную классификацию, но является важной клинической формой. Характеризуется влажным кашлем более 4 недель и аускультативными признаками бронхита при отсутствии признаков хронической патологии легких. Кашель разрешается после 2 недель антибактериальной терапии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина бронхита варьируется в зависимости от формы заболевания:

• Острый вирусный бронхит: Начинается с симптомов ОРИ: субфебрильная температура (редко фебрильная), кашель (сначала непродуктивный, затем продуктивный), ринит. Одышка и признаки интоксикации обычно отсутствуют. Аускультативно – рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые уменьшаются после откашливания. Продолжительность заболевания обычно 5-7 дней. У детей раннего возраста может развиться обструктивный бронхит, особенно при РСВ-инфекции или при атопии.
• Бронхит, вызванный M. pneumoniae: Характеризуется стойкой фебрильной температурой (38-39°C) в течение 5-7 дней, головной болью, гиперемией конъюнктив, фарингитом. Кашель выраженный, малопродуктивный, может сопровождаться болью в грудной клетке. Возможен синдром бронхообструкции. Аускультативно – сухие и влажные хрипы, часто асимметричные. Кашель может сохраняться несколько недель.
• Бронхит, вызванный C. pneumoniae: Преимущественно у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом. Лихорадка не характерна.
• Хронический бронхит: Определяется хроническим продуктивным кашлем (более 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд) и разнокалиберными влажными хрипами. Важно исключить другие хронические бронхолегочные заболевания.
• Затяжной бактериальный бронхит: Основной симптом – влажный кашель более 4 недель при отсутствии других заболеваний легких или системных заболеваний. При физикальном обследовании признаки дыхательной недостаточности и хронической гипоксии отсутствуют. Кашель разрешается после антибактериальной терапии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика бронхита включает сбор анамнеза, физикальное обследование и, в некоторых случаях, дополнительные лабораторные и инструментальные методы.

• Острый бронхит: Диагноз преимущественно клинический. Основывается на анамнезе, кашле, рассеянных хрипах при аускультации, субфебрильной лихорадке и отсутствии выраженной интоксикации. Рентгенография грудной клетки не является рутинной процедурой, но показана при подозрении на пневмонию.
• Хронический бронхит: Диагноз исключения. Необходимо исключить бронхиальную астму, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию и другие хронические заболевания легких. Могут потребоваться дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для исключения сопутствующих заболеваний.
• Затяжной бактериальный бронхит: Диагностические критерии включают хронический влажный кашель (>4 недель), исключение других причин кашля и разрешение кашля после антибактериальной терапии, направленной на H. influenzae. Рентгенография грудной клетки рутинно не показана при первом эпизоде, но может потребоваться для дифференциальной диагностики. При повторных эпизодах или неэффективности терапии необходимо углубленное обследование, включая КТ грудной клетки и бронхоскопию.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови и СРБ: Рутинно не рекомендуется при остром вирусном бронхите без лихорадки на амбулаторном этапе. Показаны при лихорадке >38°С, признаках интоксикации и подозрении на бактериальную инфекцию.
• Этиологическая диагностика (ПЦР, серология): Рутинно не рекомендуется при остром бронхите. Может быть показана при подозрении на коклюш, M. pneumoniae или C. pneumoniae в зависимости от эпидемиологической обстановки и клинической картины.
• Микробиологическое исследование мокроты: Не рекомендуется рутинно при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита. Показано при повторных эпизодах для идентификации патогена и определения чувствительности к антибиотикам.

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография органов грудной клетки: Не рекомендуется рутинно при остром бронхите и первом эпизоде затяжного бактериального бронхита, если нет подозрения на пневмонию или необходимость дифференциальной диагностики. Показана при подозрении на пневмонию, а также при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита или неэффективности терапии.
• Пульсоксиметрия: Показана детям с признаками дыхательной недостаточности для контроля сатурации.
• Функция внешнего дыхания (ФВД): Рекомендуется при рецидивирующих обструктивных бронхитах в периоде ремиссии для диагностики бронхиальной астмы. Также показана при подозрении на затяжной бактериальный бронхит для исключения других причин кашля.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и бронхоскопия: Показаны при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита и/или неэффективности антибактериальной терапии для оценки структурных изменений в легких.

Лечение заболевания

Лечение бронхита зависит от формы и тяжести заболевания.

Острый бронхит:

• Немедикаментозное лечение: Обильное теплое питье, диета. Физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацетамол) при лихорадке >39-39,5°C.
• Бронхолитики (селективные бета2-адреномиметики, антихолинергические средства): Показаны при бронхообструктивном синдроме. Ингаляционные формы предпочтительнее системных.
• Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): Рассматриваются при недостаточной эффективности бронхолитиков, сохраняющейся гипоксемии или подозрении на дебют бронхиальной астмы. Возможно кратковременное применение высоких доз ИГКС при бронхиальной обструкции на фоне ОРИ.
• Антибактериальная терапия (АБТ): Не показана при остром вирусном бронхите. Назначается при подозрении на M. pneumoniae или C. pneumoniae (макролиды, тетрациклины - для детей старше 8 лет).
• Противокашлевые препараты: Селективное применение при сухом мучительном кашле и исключении бронхиальной обструкции.
• Муколитические препараты: Показаны при вязкой, трудноотделяемой мокроте. Применять с осторожностью у детей до 2 лет и пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.
• Фитопрепараты: Возможно селективное применение фитопрепаратов с отхаркивающим и муколитическим действием для активации мукоцилиарного клиренса.
• Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир): Селективное назначение при гриппе.
• Физиотерапия (дренажные упражнения, дыхательная гимнастика): Рекомендуются в периоде реконвалесценции.
• Не рекомендуются: Рутинное применение антигистаминных, электрофорез, УВЧ, УФО, паровые ингаляции, горчичники, банки, перцовые пластыри.

Хронический бронхит:

• Лечение направлено на основное заболевание, проявлением которого является хронический бронхит.

Затяжной бактериальный бронхит:

• Антибактериальная терапия (АБТ): Обязательное назначение системного антибиотика, активного в отношении H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis (например, амоксициллин/клавуланат). Курс лечения – 14 дней.
• Кинезитерапия, дренажные мероприятия: Для улучшения эвакуации мокроты.

Медицинская реабилитация

• Острый бронхит: Санаторно-курортное лечение рутинно не показано. Возможно селективное назначение оздоровительных физиотерапевтических методов при частых ОРЗ.
• Хронический бронхит: Реабилитация и санаторно-курортное лечение в соответствии с основным заболеванием.
• Рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, затяжной бактериальный бронхит: Санаторно-курортное лечение показано при дыхательной недостаточности не выше I степени, простой хронический, слизисто-гнойный хронический бронхит, смешанный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный. Противопоказания: общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и длительный период реконвалесценции после острых заболеваний.

Профилактика Бронхита

• Первичная профилактика: Вакцинация против вакциноуправляемых вирусных инфекций (грипп).
• Вторичная профилактика: Вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций у детей с затяжным бактериальным бронхитом.
• Общие меры: Избегать загрязненного воздуха, исключить контакт с табачным дымом (активное и пассивное курение).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при бронхите может оказываться в различных условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, в круглосуточном стационаре.

Показания к госпитализации:

• Возраст ребенка младше 3 месяцев.
• Признаки тяжелого состояния.
• Дегидратация.
• Дыхательная недостаточность.
• Тяжелая фоновая патология.
• Социальные факторы, препятствующие амбулаторному лечению.

Дети с рецидивами ОБ, затяжным бактериальным бронхитом и хроническим бронхитом требуют консультации пульмонолога и/или аллерголога-иммунолога для уточнения диагноза и тактики ведения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Первичная медико-санитарная помощь:

• Выполнение рентгенографии легких при подозрении на пневмонию (признаки дыхательной недостаточности, лихорадка, маркеры бактериальной инфекции, тяжелое состояние, локальные/асимметричные аускультативные изменения).
• Консультация педиатра или пульмонолога.
• Назначение бронхолитиков и/или ИГКС при бронхиальной обструкции при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Специализированная медицинская помощь (стационар):

• Ежедневный осмотр врачом (педиатром или пульмонологом).
• Общий анализ крови.
• Пульсоксиметрия.
• Исследование уровня СРБ (при температуре >38°С).
• Рентгенография легких (при подозрении на пневмонию, если не выполнена ранее или неинформативна).
• Введение бронхолитиков и/или ИГКС при бронхиальной обструкции при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.