Бронхиальная астма клинические рекомендации

Введение

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое гетерогенное заболевание дыхательных путей, характеризующееся персистирующим воспалением и вариабельными респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, одышка, чувство стеснения в груди и кашель. Эти симптомы варьируют по интенсивности и частоте, возникая в результате обратимой обструкции дыхательных путей. Гетерогенность БА обусловлена различными фенотипами и эндотипами, что требует персонализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология бронхиальной астмы мультифакторна и включает взаимодействие генетических и средовых факторов. Генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности играет ключевую роль. Факторы окружающей среды, такие как аллергены (клещи домашней пыли, пыльца растений, шерсть животных, грибки), вирусные инфекции, профессиональные вредности, загрязнение воздуха (аэрополлютанты, табачный дым), и диета, могут влиять на развитие и течение БА.

Патогенез БА сложен и до конца не изучен, но ключевым звеном является хроническое воспаление дыхательных путей. В основе воспаления лежат иммунные механизмы, включающие как Т2-воспаление (характерно для аллергической астмы, эозинофильной астмы), так и не-Т2-воспаление (например, нейтрофильное воспаление при астме, связанной с ожирением или курением). Т2-воспаление характеризуется активацией Th2-лимфоцитов и врожденных лимфоидных клеток 2 типа (ВЛК2), продукцией цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, что приводит к эозинофильной инфильтрации, гиперпродукции слизи, бронхоспазму и ремоделированию дыхательных путей. Не-Т2-воспаление может быть связано с другими иммунными клетками и медиаторами, такими как нейтрофилы и ИЛ-17. Повреждение эпителия дыхательных путей различными триггерами способствует высвобождению аларминов (ИЛ-33, ИЛ-25, ТСЛП), которые усиливают воспалительный процесс.

Эпидемиология

Бронхиальная астма является глобальной проблемой здравоохранения. По оценкам, в мире насчитывается более 348 миллионов человек, страдающих БА. В России распространенность БА среди взрослых составляет около 6.9%, а среди детей и подростков – около 10%. В США около 25 миллионов человек (7.8% населения) страдают астмой, включая 4.2 миллиона детей. БА является причиной значительной заболеваемости, смертности и экономических потерь, связанных с госпитализациями и снижением качества жизни. Несмотря на доступность эффективной терапии, значительная часть пациентов (20-30%) испытывает трудности в достижении контроля над симптомами, что связано с различными факторами, включая триггеры, фенотипы астмы, ремоделирование дыхательных путей, низкую приверженность лечению и неправильную технику ингаляции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) бронхиальная астма кодируется рубрикой J45:

• J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
• J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
• J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
• J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная

Астматический статус кодируется J46.

Профессиональная астма, вызванная воздействием производственных факторов, кодируется в рубрике Z57:

• Z57.2 - Неблагоприятное воздействие производственной пыли
• Z57.3 - Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
• Z57.4 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
• Z57.5 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Классификация заболевания или состояния

Классификация бронхиальной астмы включает несколько аспектов:

1. Классификация по фенотипам:

• Аллергическая (атопическая) БА: Начинается в детстве, связана с атопией и другими аллергическими заболеваниями, характеризуется эозинофильным воспалением и хорошим ответом на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
• Неаллергическая БА: Чаще встречается у взрослых, не связана с аллергией, воспаление может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным, ответ на ИГКС может быть вариабельным.
• БА с поздним дебютом: Дебютирует во взрослом возрасте, особенно у женщин, часто неаллергическая, может быть рефрактерна к ИГКС.
• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: Развивается при длительном течении БА, связано с ремоделированием бронхиальной стенки.
• БА у пациентов с ожирением: Респираторные симптомы выражены, но не всегда связаны с эозинофильным воспалением.

2. Классификация по степени тяжести:

Степень тяжести БА оценивается ретроспективно, на основании объема терапии, необходимого для контроля симптомов. Для впервые выявленной БА степень тяжести определяется клинической картиной:

• Интермиттирующая БА: Симптомы редкие (<1 раза в неделю), ночные симптомы редкие (<2 раз в месяц), обострения короткие, функция легких нормальная (ОФВ1 > 80% от должного).
• Легкая персистирующая БА: Симптомы чаще (>1 раза в неделю, но <1 раза в день), ночные симптомы не чаще (<2 раз в месяц), обострения могут снижать активность, функция легких нормальная (ОФВ1 > 80% от должного).
• Персистирующая БА средней тяжести: Ежедневные симптомы, ежедневное использование короткодействующих бета2-агонистов (КДБА), ночные симптомы чаще (>1 раза в неделю), обострения могут ограничивать активность, функция легких снижена (ОФВ1 60-80% от должного).
• Тяжелая персистирующая БА: Ежедневные симптомы, ограничение физической активности, частые ночные симптомы, частые обострения, функция легких значительно снижена (ОФВ1 < 60% от должного).

3. Классификация по уровню контроля:

• Контролируемая БА: Отсутствие симптомов или минимальные симптомы, отсутствие ночных симптомов, минимальное использование препаратов для купирования симптомов, отсутствие ограничений активности.
• Частично контролируемая БА: Наличие некоторых симптомов, но не полное соответствие критериям контролируемой БА.
• Неконтролируемая БА: Выраженные симптомы, частые обострения, значительное ограничение активности.

4. Классификация по стадиям заболевания:

• Ремиссия: Период отсутствия обострений.
• Обострение: Эпизод усиления симптомов БА, требующий изменения терапии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется вариабельными респираторными симптомами:

• Приступы затруднения дыхания и удушья: Основной симптом, часто усиливается ночью или рано утром.
• Свистящие хрипы (визинг): Характерный аускультативный признак.
• Одышка: Преимущественно экспираторная.
• Чувство стеснения в груди: Дискомфорт в грудной клетке.
• Кашель: Сухой, приступообразный, может усиливаться ночью или при физической нагрузке.

Симптомы могут провоцироваться различными триггерами:

• Аллергены: Бытовые, пыльцевые, эпидермальные, пищевые.
• Инфекции: Вирусные респираторные инфекции.
• Неспецифические раздражители: Холодный воздух, табачный дым, резкие запахи, физическая нагрузка, эмоциональный стресс.
• Лекарственные препараты: Бета-блокаторы, НПВП (у пациентов с аспириновой астмой).

Обострение бронхиальной астмы характеризуется усилением симптомов, нарастающей одышкой, кашлем, свистящими хрипами, снижением функции легких (ПСВ, ОФВ1), и требует интенсификации терапии. Тяжелое обострение может привести к астматическому статусу – жизнеугрожающему состоянию, требующему неотложной медицинской помощи.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика бронхиальной астмы основывается на комплексе данных:

1. Анамнез и жалобы: Выявление характерных симптомов, триггеров, анамнеза аллергических заболеваний, семейного анамнеза.
2. Физикальное обследование: Аускультация свистящих хрипов, оценка признаков дыхательной недостаточности.
3. Функциональные методы исследования:
   • Спирометрия: Оценка объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), выявление обструкции дыхательных путей (снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%).
   • Бронходилатационный тест: Оценка обратимости обструкции (прирост ОФВ1 ≥ 12% и ≥ 200 мл после ингаляции бронхолитика).
   • Пикфлоуметрия: Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) для оценки вариабельности воздушного потока.
   • Бронхопровокационные тесты: Выявление бронхиальной гиперреактивности (тест с физической нагрузкой, фармакологические тесты).
4. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови: Оценка уровня эозинофилов, маркеров воспаления.
   • Цитологическое исследование мокроты: Выявление эозинофилии, маркеров инфекции.
   • Исследование общего и специфического IgE: Подтверждение атопии.
   • Исследование газов крови: Оценка степени дыхательной недостаточности при обострении.
5. Аллергологическое обследование: Кожное тестирование и/или определение специфических IgE для выявления причинно-значимых аллергенов.
6. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография или КТ органов грудной клетки: Исключение другой патологии, оценка осложнений.
   • ЭКГ: Исключение кардиальной патологии.
   • Эзофагогастроскопия: Исключение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
   • Бронхоскопия: В редких случаях, для исключения другой патологии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, вызывающими сходные респираторные симптомы, такими как ХОБЛ, пневмония, сердечная недостаточность, инородное тело дыхательных путей и др.

Лечение заболевания

Лечение бронхиальной астмы направлено на достижение и поддержание контроля над симптомами, предотвращение обострений и минимизацию побочных эффектов терапии. Используется ступенчатый подход, с коррекцией терапии в зависимости от уровня контроля и факторов риска.

Медикаментозная терапия:

• Препараты для купирования симптомов (симптоматическая терапия):
  • Короткодействующие бета2-агонисты (КДБА): Сальбутамол, фенотерол, левосальбутамол. Используются для быстрого снятия бронхоспазма.
  • Комбинация КДБА и ипратропия бромида: Для более выраженного бронхолитического эффекта, особенно при обострениях.
• Препараты для базисной (контролирующей) терапии:
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): Беклометазон, будесонид, флутиказон, циклесонид. Основной класс препаратов для противовоспалительной терапии, применяются ежедневно.
  • Комбинация ИГКС и длительнодействующих бета2-агонистов (ДДБА): Будесонид/формотерол, флутиказон/салметерол, флутиказона фуроат/вилантерол, беклометазон/формотерол, мометазон/формотерол, мометазон/индакатерол. Улучшают контроль симптомов и снижают риск обострений. Могут использоваться в режиме единого ингалятора для поддерживающей терапии и купирования симптомов.
  • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР): Монтелукаст. Альтернатива низким дозам ИГКС, особенно у детей и при сочетании с аллергическим ринитом.
  • Длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ): Тиотропия бромид. Добавляется к ИГКС/ДДБА при тяжелой БА.
  • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): Омализумаб (анти-IgE), меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб (анти-ИЛ-5), дупилумаб (анти-ИЛ-4Rα), тезепелумаб (анти-ТСЛП). Для лечения тяжелой неконтролируемой БА с учетом фенотипа.
  • Системные глюкокортикостероиды (СГКС): Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон. Используются кратковременно при тяжелых обострениях или в минимальных дозах при тяжелой гормонозависимой БА.
  • Азитромицин: Рассматривается как дополнительная противовоспалительная терапия при тяжелой БА.
  • Аминофиллин: Внутривенно при астматическом статусе, неэффективности препаратов первой линии.

Немедикаментозная терапия:

• Элиминационные мероприятия: Уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами.
• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): Подкожная или сублингвальная, при атопической БА.
• Бронхиальная термопластика (БТ): Хирургический метод для тяжелой БА, неэффективной к медикаментозной терапии.
• Респираторная терапия: Оксигенотерапия, НИВЛ, ИВЛ при обострениях с дыхательной недостаточностью.
• Дыхательная гимнастика: Как вспомогательное средство, например, дыхание по методу Бутейко.
• Обучение пациентов: Технике ингаляции, самоконтролю, плану действий при обострении.
• Физическая реабилитация: Упражнения для повышения толерантности к физической нагрузке.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при бронхиальной астме направлена на повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни и снижение риска осложнений. Включает:

• Обучение пациентов: Информации о заболевании, методам самоконтроля, технике ингаляции, плану действий при обострении.
• Физические тренировки: Аэробные упражнения, плавание, тренировка дыхательной мускулатуры.
• Дыхательная гимнастика: Для улучшения дыхательной механики и снижения восприятия симптомов.
• Психологическая поддержка: Для улучшения эмоционального состояния и приверженности лечению.
• Санаторно-курортное лечение: В период ремиссии, при отсутствии противопоказаний.

Профилактика Бронхиальной астмы

Первичная профилактика: Меры, направленные на предотвращение развития БА у лиц с высоким риском:

• Отказ от курения во время беременности и после рождения ребенка.
• Коррекция дефицита витамина D у беременных.
• Поощрение естественных родов.
• Ограничение использования антибиотиков в первый год жизни ребенка.
• АСИТ при аллергическом рините для предотвращения развития БА.

Вторичная профилактика: Меры, направленные на предотвращение обострений и прогрессирования заболевания у пациентов с установленным диагнозом БА:

• Контроль факторов риска и триггеров: Исключение контакта с аллергенами, отказ от курения, контроль профессиональных вредностей, лечение сопутствующих заболеваний (риносинусит, ГЭРБ, ожирение).
• Повышение приверженности к базисной терапии ИГКС.
• Обучение пациентов и разработка индивидуального плана действий.

Третичная профилактика: Меры, направленные на предотвращение осложнений БА:

• Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, коклюша, COVID-19.
• Регулярное диспансерное наблюдение.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с бронхиальной астмой оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врачами общей практики, терапевтами, педиатрами. Диагностика, начальное лечение, направление к специалистам, диспансерное наблюдение.
• Специализированная медицинская помощь: Врачами-пульмонологами и аллергологами-иммунологами в амбулаторных и стационарных условиях. Диагностика, лечение, подбор терапии, АСИТ, БТ, назначение ГИБП, ведение тяжелых обострений, диспансерное наблюдение.
• Скорая медицинская помощь: При обострениях БА, астматическом статусе.

Показания для госпитализации включают: Диагностика БА, обострения, неэффективность амбулаторного лечения, тяжелое обострение, проведение ГИБП, АСИТ.

Диспансерное наблюдение осуществляется врачами-специалистами и врачами первичного звена, с периодичностью не реже 1-2 раз в год, с оценкой контроля симптомов, функции легких, техники ингаляции, приверженности лечению, факторов риска и коррекцией терапии при необходимости.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при бронхиальной астме включают:

• Выполнение диагностических исследований: Спирометрия с бронходилатационным тестом, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, пульсоксиметрия при обострении.
• Назначение лекарственных препаратов: КДБА, ИГКС, СГКС, в соответствии с клиническими рекомендациями и степенью тяжести заболевания.
• Проведение оксигенотерапии: При обострении с сатурацией менее 90%.
• Осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом: При тяжелом обострении с сатурацией менее 90%.

Эти критерии позволяют оценить соответствие оказанной медицинской помощи современным стандартам и клиническим рекомендациям по ведению пациентов с бронхиальной астмой.