Брадиаритмии и нарушения проводимости клинические рекомендации

Введение

Брадиаритмии и нарушения проводимости представляют собой группу сердечно-сосудистых патологий, характеризующихся замедлением сердечного ритма или нарушением проведения электрического импульса, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС). Эти состояния могут варьироваться от бессимптомных до потенциально жизнеугрожающих, вызывая широкий спектр клинических проявлений, от легкой утомляемости до синкопальных состояний и сердечной недостаточности. В клинической практике брадиаритмии подразделяются на дисфункцию синусового узла (ДСУ), включая синдром слабости синусового узла (СССУ), и предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) блокады (ПЖБ). Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология брадиаритмий многофакторна и включает как врожденные, так и приобретенные факторы. Врожденные брадиаритмии часто связаны с нарушениями эмбриогенеза проводящей системы сердца (ПСС). Приобретенные причины могут быть обратимыми (лекарственные препараты, рефлекторные влияния, электролитные нарушения, хирургические вмешательства) и необратимыми (дегенеративные, ишемические, воспалительные, инфильтративные процессы).

Патогенез ДСУ в основном связан с дегенеративными изменениями в синусовом узле, замещением его фиброзной и жировой тканью, что нарушает нормальную генерацию и проведение электрического импульса. Патогенез ПЖБ часто обусловлен дегенеративно-склеротическими процессами (болезнь Ленегра, болезнь Лева), ишемическим повреждением, воспалительными заболеваниями и хирургическим вмешательством, приводящим к нарушению проведения импульса на различных уровнях атриовентрикулярного соединения. Автономная нервная система играет важную роль в модуляции функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости; дисбаланс вегетативной регуляции может усугублять брадиаритмии при патологических состояниях ПСС.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по брадиаритмиям варьируются в зависимости от популяции и методов диагностики. Распространенность ДСУ трудно оценить из-за часто бессимптомного течения. Симптоматическая ДСУ выявляется реже, с увеличением частоты встречаемости в старших возрастных группах. ПЖБ I степени транзиторно встречается у значительной части здоровых молодых людей, а постоянная форма становится более распространенной с возрастом, достигая значительной доли среди пожилых людей. Приобретенные ПЖБ II и III степени встречаются реже, но представляют собой серьезную клиническую проблему. Врожденные полные ПЖБ - относительно редкое явление. Хирургически индуцированные ПЖБ являются значимым осложнением кардиохирургических вмешательств. У пациентов с врожденными пороками сердца нарушения проводимости, особенно ПЖ проводимости, встречаются часто и требуют особого внимания в долгосрочном ведении.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) брадиаритмии и нарушения проводимости кодируются следующим образом:

• I44 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
  • I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
  • I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
  • I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
  • I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
  • I44.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка
  • I44.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка
  • I44.6 Другие и неуточненные блокады пучка
  • I44.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная
• I45 Другие нарушения проводимости
  • I45.0 Блокада правой ножки пучка
  • I45.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка
  • I45.2 Двухпучковая блокада
  • I45.3 Трехпучковая блокада
  • I45.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
  • I45.5 Другая уточненная блокада сердца
  • I45.8 Другие уточненные нарушения проводимости
  • I45.9 Нарушение проводимости неуточненное
• I46 Остановка сердца
  • I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
  • I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
  • I46.9 Остановка сердца неуточненная
• I49.5 Синдром слабости синусового узла

Классификация заболевания или состояния

Брадиаритмии классифицируются на основе механизма и локализации нарушения:

Дисфункция синусового узла (ДСУ):

• Синусовая брадикардия
• Остановка синусового узла (синусовая пауза или арест)
• Синусно-предсердная блокада (СПБ) I, II (тип I и II) и III степени
• Синдром тахи-брадикардии (чередование тахиаритмий и брадикардий)
• Хронотропная недостаточность

Предсердно-желудочковые блокады (ПЖБ):

• По этиологии: Врожденные, приобретенные
• По степени:
  • ПЖБ I степени (удлинение интервала PR)
  • ПЖБ II степени:
    • Мобитц тип I (периодика Венкебаха)
    • Мобитц тип II
    • Далеко зашедшая ПЖБ II степени (блокада каждого второго или более импульсов)
  • ПЖБ III степени (полная АВ-блокада)
• По локализации:
  • Внутрипредсердная
  • На уровне ПЖУ (узловая)
  • Инфраузловая (ниже ПЖУ):
    • Интрагисиальная (в пучке Гиса)
    • Инфрагисиальная (на уровне ножек пучка Гиса)
• Фасцикулярные блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
  • Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
  • Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
  • Передняя верхняя фасцикулярная блокада
  • Задняя нижняя фасцикулярная блокада
  • Двухпучковые блокады (БПНПГ + ПВФБ, БПНПГ + ЗНФБ, БЛНПГ)
  • Трехпучковая блокада (редко, альтернирующая блокада или сочетание двухпучковой блокады с ПЖБ I-II степени)
• По течению: Преходящие (интермиттирующие) и постоянные (персистирующие)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина брадиаритмий варьирует от бессимптомного течения до выраженных проявлений. Симптомы неспецифичны и могут включать:

Церебральные симптомы (связанные с гипоперфузией головного мозга):

• Утомляемость, слабость, вялость
• Головокружение, предобморочные состояния, обмороки (синкопе)
• Спутанность сознания, снижение когнитивных функций
• Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (в тяжелых случаях)

Кардиальные симптомы:

• Усугубление стенокардии
• Прогрессирование артериальной гипертензии
• Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН)
• Снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышка

Важно отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует с тяжестью брадикардии, и некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными даже при значимом замедлении ритма, особенно в ночное время.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика брадиаритмий основывается на комплексном подходе, включающем:

1. Клиническое обследование и анамнез: Сбор жалоб, выявление факторов риска, провоцирующих и смягчающих факторов, связь симптомов с лекарствами, физической нагрузкой, положением тела и другими триггерами. Физикальное обследование может выявить брадикардию, бледность кожных покровов, признаки основного заболевания.

2. Электрокардиография (ЭКГ): Первичный метод диагностики. ЭКГ в 12 отведениях позволяет документировать тип ритма, ЧСС, нарушения проводимости. Важна для выявления признаков структурных заболеваний сердца и других аритмогенных синдромов.

3. Длительное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование): Необходимо при интермиттирующем характере брадиаритмий для выявления и корреляции аритмий с симптомами. Используются различные типы мониторов:

   • Суточное мониторирование (Холтер): 24-48 часов и более.
   • Амбулаторные регистраторы событий: Для более редких событий, включая петлевые регистраторы (наружные и имплантируемые). Имплантируемые кардиомониторы (ИКМ) обеспечивают длительное мониторирование (до 3 лет).

4. Визуализация сердца (Эхокардиография): Оценка структурных и функциональных характеристик сердца, исключение структурных заболеваний (стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), которые могут быть причиной или сопутствовать брадиаритмиям. В ряде случаев могут быть использованы другие методы визуализации.

5. Функциональные пробы:

   • ЭКГ с физической нагрузкой (ПФН): Оценка хронотропной функции, выявление ДСУ или ПЖБ, провоцируемых физической активностью.
   • Ортостатическая проба (тилт-тест): Дифференциальная диагностика синкопальных состояний вазовагальной природы.
   • Массаж каротидного синуса: Диагностика синдрома каротидного синуса (кардиоингибиторный и вазодепрессорный варианты ответа).
   • Медикаментозные тесты (проба с атропином): Выявление функциональной синусовой брадикардии и ПЖБ I степени вагусной природы.

6. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): Инвазивный метод, применяется при неинформативности неинвазивных методов, для диагностики механизма брадикардии, оценки функции синусового узла и АВ-проводимости, локализации блокады, оценки риска развития жизнеугрожающих тахиаритмий.

7. Скрининг на синдром обструктивного апноэ сна: У пациентов с ночной брадикардией и нарушениями проводимости.

Лабораторные исследования (анализ крови на ТТГ, электролиты) могут быть полезны для исключения обратимых причин брадикардии, таких как гипотиреоз или электролитные нарушения.

Лечение заболевания

Лечение брадиаритмий зависит от симптоматики, тяжести, этиологии и наличия сопутствующих заболеваний.

Неотложная помощь (острые состояния):

• Медикаментозная терапия:
  • Атропин: Препарат первой линии для симптоматической ДСУ и ПЖБ II-III степени. Увеличивает ЧСС и улучшает АВ-проводимость (парасимпатолитик).
  • Допамин: При неэффективности атропина или при гипотензии, особенно при низкой вероятности ИБС (бета-адреномиметик).
  • Другие препараты (эпинефрин, изопротеренол) могут использоваться в рефрактерных случаях.
• Временная кардиостимуляция: При гемодинамически нестабильных брадикардиях, рефрактерных к медикаментозной терапии:
  • Чрескожная кардиостимуляция (экстренная мера).
  • Трансвенозная кардиостимуляция (более надежный метод).
  • Чреспищеводная кардиостимуляция (редко используется).

Плановое лечение (хронические брадиаритмии):

• Устранение обратимых причин: Отмена лекарственных препаратов, коррекция электролитных нарушений, лечение основного заболевания.
• Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС): Основной метод лечения симптоматических необратимых брадиаритмий. Показания для постоянной ЭКС определяются наличием симптомов, типом брадиаритмии и риском прогрессирования.
  • Показания при ДСУ: Симптоматическая брадикардия, синдром тахи-брадикардии, хронотропная недостаточность. Предпочтительна двухкамерная или предсердная стимуляция.
  • Показания при ПЖБ: Приобретенная ПЖБ II степени Мобитц II, ПЖБ высокой степени, ПЖБ III степени, нервно-мышечные заболевания с ПЖБ, симптоматическая ПЖБ I и II степени Мобитц I. Двухкамерная стимуляция предпочтительна.

Выбор режима кардиостимуляции:

• Однокамерная стимуляция (VVI, VVIR, AAI, AAIR): Желудочковая или предсердная, частотно-адаптивная или нечастотно-адаптивная.
• Двухкамерная стимуляция (DDD, DDDR): Последовательная предсердно-желудочковая, частотно-адаптивная или нечастотно-адаптивная. Предпочтительна при ДСУ и ПЖБ.
• Бивентрикулярная стимуляция (CRT-P): Сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиостимуляции. Рассматривается у пациентов с ХСН и ожидаемой высокой долей желудочковой стимуляции.
• Стимуляция пучка Гиса: Альтернативный метод физиологической стимуляции.

Выбор режима стимуляции зависит от типа брадиаритмии, сопутствующих заболеваний, состояния пациента и функциональных возможностей ЭКС.

Медицинская реабилитация

Специальной реабилитации после имплантации ЭКС обычно не требуется. Реабилитационные мероприятия направлены на лечение основного заболевания, вызвавшего брадиаритмию. После имплантации ЭКС рекомендуется ограничение интенсивных физических нагрузок и движений рукой на стороне имплантации в течение первого месяца. В дальнейшем уровень физической активности постепенно расширяется. Пациенты должны быть информированы о правилах эксплуатации ЭКС и мерах предосторожности.

Профилактика Брадиаритмий и нарушений проводимости

Профилактика брадиаритмий направлена на предотвращение или своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к нарушениям ритма и проводимости. Первичная профилактика включает здоровый образ жизни, контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Вторичная профилактика для пациентов с установленным диагнозом брадиаритмии включает:

• Регулярное динамическое наблюдение: Плановые визиты к врачу, тестирование функции ЭКС (программирование, оценка параметров электродов, состояния батареи). Частота визитов зависит от типа ЭКС и клинического состояния.
• Транстелефонное и удаленное мониторирование: Может использоваться для дистанционного контроля функции ЭКС и раннего выявления проблем.
• Оптимизация параметров ЭКС: Индивидуальная настройка параметров для обеспечения эффективной стимуляции, минимизации энергопотребления и предотвращения осложнений.
• Избегать приема препаратов, угнетающих функцию синусового узла и АВ-проводимость: Особенно важно для пациентов с ДСУ и ПЖБ, которым не показана имплантация ЭКС.
• Своевременное выявление и лечение фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с ДСУ: В связи с риском тромбоэмболических осложнений и необходимостью антикоагулянтной терапии.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с брадиаритмиями включает амбулаторное и стационарное лечение. Экстренная медицинская помощь оказывается бригадами скорой помощи при острых брадиаритмиях, остановке кровообращения, обмороках. Плановая и экстренная госпитализация показана в специализированные кардиологические отделения, имеющие возможность оказания реаниматологической помощи и проведения временной и постоянной кардиостимуляции.

Показания для плановой госпитализации:

• Появление или усиление симптомов, связанных с брадикардией.
• Плановая имплантация или замена ЭКС.
• Дисфункция ЭКС, требующая хирургической коррекции.
• Инфекционные осложнения, связанные с ЭКС.
• Подбор антиаритмической терапии, невозможный в амбулаторных условиях.

Показания для экстренной госпитализации:

• Остро возникшая брадиаритмия, требующая неотложной помощи.
• Состояния, требующие временной кардиостимуляции.
• Гемодинамические нарушения, связанные с брадиаритмией или дисфункцией ЭКС.
• Острая дисфункция ЭКС.
• Состояние после остановки кровообращения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с брадиаритмиями включают:

1. Проведение физикального обследования для выявления причин БА, включая обратимые.
2. Выполнение ЭКГ в 12 отведениях для диагностики ритма и проводимости.
3. Проведение длительного мониторирования ЭКГ для диагностики и корреляции с симптомами.
4. Выполнение эхокардиографии при подозрении на структурные заболевания сердца у пациентов с определенными типами брадиаритмий.
5. Имплантация постоянного ЭКС пациентам с симптоматической брадикардией, обусловленной ДСУ.
6. Выполнение двухкамерной или предсердной кардиостимуляции пациентам с симптоматической ДСУ и нормальной АВ-проводимостью.
7. Выполнение постоянной стимуляции пациентам с приобретенной ПЖБ II степени Мобитц II, ПЖБ высокой степени или ПЖБ III степени, не связанной с обратимыми причинами, независимо от симптомов.
8. Выполнение постоянной стимуляции пациентам с постоянной ФП и симптоматической брадикардией.
9. Проведение тестирования работы ЭКС после имплантации и в динамике (дважды в течение полугода после имплантации, затем ежегодно, для двухкамерных ЭКС - не реже одного раза в год после первых шести месяцев).