Болезнь Крона клинические рекомендации

Введение

Болезнь Крона (БК) – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое характеризуется трансмуральным, сегментарным воспалением различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В отличие от язвенного колита (ЯК), воспалительный процесс при БК может поражать все слои кишечной стенки и распространяться на любые участки ЖКТ, от ротовой полости до ануса, хотя чаще всего локализуется в илеоцекальной области. Болезнь Крона не имеет радикального излечения, что определяет необходимость длительного, часто пожизненного, лечения и диспансерного наблюдения.

Этиология и патогенез

Этиология болезни Крона до конца не выяснена, однако в развитии заболевания ключевую роль играет сочетание генетической предрасположенности, нарушений иммунной системы, изменений в составе кишечной микробиоты и влияния факторов окружающей среды. Генетические исследования выявили множество полиморфизмов, ассоциированных с повышенным риском БК, указывающих на наследственную компоненту в патогенезе.

Нарушения иммунитета при БК характеризуются дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными реакциями. Дендритные клетки, играющие важную роль в распознавании патогенов, демонстрируют аберрантную реакцию на бактериальные антигены, что приводит к гиперактивации провоспалительных сигнальных путей. Также отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры, в частности, уменьшение количества анаэробных бактерий, что способствует нарушению кишечного барьера и развитию воспаления.

Факторы окружающей среды, такие как курение, стресс, дефицит витамина D, особенности питания (низкое содержание клетчатки, высокое содержание животного белка), и перенесенные кишечные инфекции (включая Clostridium difficile и цитомегаловирусную инфекцию), могут выступать в качестве триггеров, запускающих воспалительный процесс у генетически предрасположенных лиц.

В результате сложного взаимодействия генетических и внешних факторов происходит активация субпопуляций Т-лимфоцитов (Th1, Th2, Th17) и регуляторных Т-лимфоцитов, что приводит к избыточной продукции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17) и молекул клеточной адгезии. Этот каскад иммунных реакций вызывает трансмуральное воспаление кишечной стенки, характерной гистологической особенностью которого является образование саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов и гигантских клеток без некроза.

Эпидемиология

Болезнь Крона является глобальной проблемой здравоохранения, распространенность которой варьируется в зависимости от региона. В Европе максимальная распространенность достигает 322 случая на 100 000 населения, а заболеваемость колеблется от 0,3 до 20,2 на 100 000 населения. Распространенность БК выше в странах Северной Европы и Северной Америки, а также в западных регионах, и продолжает расти во всем мире. В Азии заболеваемость и распространенность ниже, но также демонстрируют тенденцию к увеличению.

Европеоидная раса страдает БК чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, хотя в некоторых странах отмечается второй пик в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова. В Российской Федерации данные об эпидемиологии БК ограничены и требуют дальнейшего изучения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезнь Крона кодируется рубрикой K50:

• K50.0 - Болезнь Крона тонкой кишки
• K50.1 - Болезнь Крона толстой кишки
• K50.8 - Другие разновидности болезни Крона
• K50.9 - Болезнь Крона неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Для классификации болезни Крона широко используется Монреальская классификация, которая учитывает три ключевых параметра:

1. Локализация воспаления (L):

   • L1: Илеоцекальная (терминальный отдел подвздошной кишки и/или илеоцекальная область).
   • L2: Толстокишечная (любая локализация в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без поражения тонкой кишки).
   • L3: Илеоколоническая (терминальный илеит в сочетании с поражением толстой кишки).
   • L4: Верхние отделы ЖКТ (проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки, исключая ротовую полость).

2. Фенотип заболевания (B):

   • B1: Нестриктурирующий, непенетрирующий (воспалительный).
   • B2: Стриктурирующий (стенозирующий).
   • B3: Пенетрирующий (свищевой).
   • P: Перианальный (наличие перианальных поражений).

3. Возраст начала заболевания (A):

   • A1: Менее 16 лет.
   • A2: 17-40 лет.
   • A3: Более 40 лет.

По распространенности поражения выделяют:

1. Локализованную БК: Протяженность поражения менее 30 см.
2. Распространенную БК: Протяженность поражения более 100 см.

По характеру течения заболевание классифицируют на:

1. Острое течение: Менее 6 месяцев от дебюта.
2. Хроническое течение: Более 6 месяцев от дебюта.

Тяжесть обострения БК оценивается с использованием индексов активности, таких как индекс Харви-Брэдшоу и индекс активности болезни Крона (ИАБК). В клинической практике чаще используется более простой индекс Харви-Брэдшоу. Также применяются критерии оценки тяжести, разработанные Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России. Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое обострение.

Помимо тяжести обострения, важно оценивать тяжесть заболевания в целом, учитывая локализацию, протяженность, наличие осложнений, внекишечных проявлений и ответ на терапию (стероидная резистентность/зависимость).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина болезни Крона отличается полиморфизмом и зависит от локализации, протяженности и активности воспалительного процесса, а также от наличия осложнений. Выделяют четыре основных клинических синдрома:

1. Кишечный синдром: Характеризуется диареей (часто без примеси крови), которая может быть длительной (более 6 недель), и болями в животе различной интенсивности и локализации.

2. Эндотоксемия: Проявляется признаками системного воспаления, такими как общая слабость, лихорадка, тахикардия, анемия, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитоз, тромбоцитоз. Эндотоксемия наиболее выражена при среднетяжелом и тяжелом течении БК.

3. Метаболические расстройства: Развиваются вследствие токсемии, потери белка через кишечник, нарушения всасывания воды и электролитов. Клинически проявляются потерей веса, вплоть до истощения, гипопротеинемией, гипоальбуминемией с отеками, электролитными нарушениями (гипокалиемия и др.), гиповитаминозами.

4. Внекишечные системные проявления (ВКП): Могут включать поражения суставов (артралгии, артриты, анкилозирующий спондилит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), слизистых оболочек (афтозный стоматит), глаз (увеит, ирит, эписклерит), печени (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит) и другие. ВКП могут быть связаны с активностью основного заболевания или носить аутоиммунный характер, не зависящий от активности БК.

Осложнения болезни Крона:

• Свищи (наружные, внутренние, ректовагинальные).
• Инфильтрат брюшной полости.
• Абсцессы (межкишечные, интраабдоминальные).
• Стриктуры ЖКТ (с нарушением или без нарушения кишечной проходимости).
• Анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении).
• Кишечное кровотечение (редко).

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз болезни Крона устанавливается на основании комплексной оценки клинических данных, анамнеза, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований. Однозначных диагностических критериев БК не существует, но общепринятыми являются критерии Lennard-Jones, включающие семь ключевых признаков. Диагноз считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Диагностические методы:

1. Анамнез и физикальное обследование: Сбор анамнеза направлен на выявление типичных симптомов БК, факторов риска, семейного анамнеза, а также исключение инфекционных и других заболеваний. Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию живота, ректальное пальцевое исследование для оценки перианальной области.

2. Лабораторные исследования:

   • Общий анализ крови: Оценка анемии, лейкоцитоза, тромбоцитоза, СОЭ.
   • Биохимический анализ крови: Оценка уровня СРБ, общего белка, альбуминов, электролитов, печеночных ферментов, глюкозы.
   • Анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК): Маркер воспаления кишечника для оценки активности заболевания и мониторинга лечения.
   • Копрологическое исследование: Исключение кишечных инфекций, Clostridium difficile.
   • Микроскопическое исследование кала на гельминты: Исключение паразитарных инфекций.

3. Инструментальные диагностические исследования:

   • Ректороманоскопия: Первичное обследование прямой и сигмовидной кишки.
   • Обзорная рентгенография брюшной полости: Исключение кишечной непроходимости.
   • Колоноскопия с илеоскопией и биопсией: Оценка слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки, выявление характерных эндоскопических признаков БК (прерывистое поражение, "булыжная мостовая", линейные язвы, афты), забор биопсии для морфологического исследования. Для оценки эндоскопической активности используется шкала SES-CD.
   • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Исключение поражения верхних отделов ЖКТ.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника: Оценка локализации, протяженности воспаления, выявление инфильтратов, свищей, стриктур. МРТ малого таза с контрастированием – для оценки перианальных свищей.
   • Эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ): Детализация перианальных свищей.
   • Рентгенография тонкой кишки с контрастированием: При невозможности проведения КТ/МРТ, для оценки тонкой кишки.
   • Видеокапсульная эндоскопия: При подозрении на поражение тощей кишки, при отсутствии стриктур.
   • Двухбаллонная интестиноскопия: При подозрении на поражение тонкой кишки, при невозможности проведения других методов.
   • УЗИ органов брюшной полости: Оценка толщины кишечной стенки, васкуляризации, исключение осложнений.

4. Морфологическое исследование биоптатов: Выявление характерных гистологических признаков БК, включая гранулемы, трансмуральное воспаление, щелевидные язвы.

Дифференциальная диагностика болезни Крона проводится с язвенным колитом, инфекционными колитами, туберкулезом кишечника, ишемической болезнью кишечника, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами, лучевым колитом и другими заболеваниями.

Лечение заболевания

Лечение болезни Крона носит комплексный характер и включает медикаментозную терапию, хирургическое лечение, диетотерапию и психосоциальную поддержку. Основная цель лечения – достижение и поддержание длительной клинико-эндоскопической ремиссии без использования глюкокортикостероидов (ГКС). Стратегия лечения "treat-to-target" (лечение до достижения цели) предполагает непрерывный мониторинг эффективности терапии с использованием биологических маркеров и инструментальных методов исследования.

Консервативное лечение:

• Индукция ремиссии:

  • Глюкокортикостероиды (ГКС): Системные (преднизолон, метилпреднизолон) и топические (будесонид). Применяются для купирования обострений. Будесонид эффективен при легкой и среднетяжелой илеоцекальной БК. Системные ГКС используются при более тяжелых формах и распространенном поражении. Длительное применение ГКС ограничено из-за побочных эффектов.
  • Иммуносупрессоры: Тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин), метотрексат. Назначаются для поддержания ремиссии и снижения стероидной зависимости. Начало действия тиопуринов отсрочено, поэтому их часто комбинируют с ГКС на этапе индукции ремиссии.
  • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): Ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол), ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб), селективные кишечные ингибиторы интегрина α4β7 (ведолизумаб). Применяются при стероидорезистентности, стероидозависимости, неэффективности или непереносимости иммуносупрессоров. Эффективны как для индукции, так и для поддержания ремиссии.
  • Таргетные иммуносупрессоры (ТИС): Ингибиторы янус-киназ (упадацитиниб). Применяются при неэффективности или непереносимости ГИБП.
  • Антибиотики: Метронидазол, ципрофлоксацин. Используются в комбинации с ГКС при наличии инфильтрата, абсцесса, признаков системного воспаления, а также при перианальной БК.

• Поддержание ремиссии (противорецидивная терапия):

  • Тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин).
  • Метотрексат.
  • ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб, ведолизумаб).
  • ТИС (упадацитиниб).

• Вспомогательная симптоматическая терапия: Коррекция анемии (препараты железа, гемотрансфузии), белковых и электролитных нарушений, профилактика остеопороза (препараты кальция и витамин D).

Выбор препаратов и схемы лечения определяется локализацией, тяжестью, фенотипом БК, наличием осложнений, предшествующей терапией и факторами риска. При неэффективности консервативной терапии и развитии осложнений показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение при БК не является радикальным методом, так как не приводит к полному излечению, но играет важную роль в лечении осложнений и улучшении качества жизни пациентов. Современные хирургические подходы направлены на выполнение органосохраняющих операций, таких как стриктуропластика и ограниченные резекции.

Показания к хирургическому лечению:

• Острые осложнения: Кишечное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация ободочной кишки.
• Хронические осложнения: Стриктуры, инфильтрат брюшной полости, свищи, неэффективность консервативной терапии, задержка физического развития у детей.

Виды хирургических вмешательств:

• Резекция пораженного участка кишки: Илеоцекальная резекция, резекция сегмента толстой кишки, субтотальная колэктомия.
• Стриктуропластика: Рассечение стриктур тонкой кишки, позволяющее избежать обширных резекций.
• Дренирование абсцессов: Чрескожное или хирургическое дренирование абсцессов брюшной полости и перианальных абсцессов.
• Хирургическое лечение свищей: Иссечение свищей, установка дренажей-сетонов, пластика свищевых ходов.
• Колэктомия с илеоректальным анастомозом или илеостомией: При распространенном поражении толстой кишки.
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с илеостомией: При тяжелых перианальных поражениях и поражении прямой кишки.

После хирургического лечения проводится противорецидивная терапия для профилактики рецидива БК, которую начинают в течение 2-4 недель после операции.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при болезни Крона направлена на восстановление функций ЖКТ после хирургического лечения, профилактику осложнений консервативной терапии и улучшение качества жизни пациентов. Реабилитация проводится в три этапа: ранняя реабилитация в послеоперационном периоде, реабилитация в периоде восстановления и поздняя реабилитация.

Важным аспектом реабилитации является восстановление функции анального сфинктера после хирургических вмешательств, особенно после формирования илеостомы и последующей реконструктивно-восстановительной операции. Для реабилитации недостаточности анального сфинктера применяются методы биологической обратной связи (БОС-терапия) и тибиальной нейромодуляции.

Профилактика Болезни Крона

Первичная профилактика болезни Крона в настоящее время не разработана в связи с неясностью этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и осложнений у пациентов с установленным диагнозом БК. К мерам вторичной профилактики относятся:

• Пожизненная противорецидивная терапия: Использование иммуносупрессоров, ГИБП, ТИС для поддержания ремиссии.
• Регулярное диспансерное наблюдение: Контроль клинической активности, лабораторных показателей (ФК, СРБ), эндоскопическое и рентгенологическое обследование.
• Отказ от курения: Курение является фактором риска обострения БК и осложнений.
• Вакцинация: Профилактика инфекций, включая пневмококковую инфекцию, грипп, гепатит B, корь, краснуху, эпидемический паротит, ветряную оспу.
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): При госпитализации и в период обострения, особенно при наличии факторов риска ВТЭО.

Планирование беременности рекомендуется в период ремиссии БК. Применение большинства препаратов для лечения ВЗК безопасно во время беременности, за исключением метотрексата.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с болезнью Крона оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилям "гастроэнтерология" и "колопроктология". Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-гастроэнтерологами и колопроктологами в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении БК пациенты направляются на консультацию к специалистам для диагностики и определения тактики лечения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях в гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях, а также в центрах диагностики и лечения ВЗК. Показания к госпитализации определяются тяжестью состояния, наличием осложнений и необходимостью проведения сложных диагностических и лечебных процедур.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при болезни Крона включают:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнение приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с обязательным ректальным пальцевым исследованием.
2. Выполнение колоноскопии с илеоскопией при установлении диагноза.
3. Выполнение биопсии слизистой оболочки кишечника при установлении диагноза.
4. Выполнение МРТ/КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием при необходимости.
5. Назначение антибактериальных препаратов системного действия при наличии показаний.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнение приема (осмотра, консультации) врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с обязательным ректальным пальцевым исследованием.
2. Выполнение колоноскопии с илеоскопией (если не проводилась в течение 6 месяцев до госпитализации).
3. Выполнение биопсии слизистой оболочки кишечника (если не выполнена в амбулаторных условиях).
4. Выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости при признаках кишечной непроходимости.
5. Выполнение МРТ/КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием при необходимости.
6. Проведение терапии ГКС, ГИБП, ТИС, иммуносупрессорами.
7. Проведение антибактериальной терапии при наличии показаний.
8. Назначение средств противорецидивной терапии после хирургического лечения или достижения медикаментозной ремиссии.
9. Рекомендация осмотра/консультация врача-колопроктолога или хирурга при наличии показаний.