Биполярное аффективное расстройство клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это хроническое психическое заболевание аффективной сферы, характеризующееся периодическими и резкими сменами настроения. Эти колебания включают в себя маниакальные или гипоманиакальные эпизоды (периоды патологически приподнятого настроения, повышенной энергии и активности) и депрессивные эпизоды. Данное расстройство серьезно нарушает социальное функционирование, профессиональную деятельность и межличностные отношения пациента, требуя комплексного и длительного терапевтического подхода.

Этиология и патогенез

Точные причины развития БАР до конца не изучены, однако современная наука рассматривает его как заболевание с многофакторной природой. Ведущая роль отводится генетической предрасположенности, что подтверждается высокой частотой случаев расстройства среди родственников первой линии. Патогенез заболевания сложен и включает в себя взаимодействие генетических факторов с нейробиологическими нарушениями. Ключевое значение имеют дисфункции нейромедиаторных систем, нарушения в нейроэндокринной регуляции, а также изменения в иммуно-воспалительных процессах центральной нервной системы. Важным элементом патогенеза считаются хронобиологические сбои, в частности, нарушение циркадианных ритмов. Психосоциальные стрессоры, как правило, выступают в роли триггеров, запускающих очередной аффективный эпизод у предрасположенных лиц.

Эпидемиология

Манифестация БАР обычно происходит в молодом возрасте, чаще всего до 25 лет. Распространенность заболевания в мировой популяции составляет от 1% до 2%, при этом риск его развития в течение жизни может достигать 5% с учетом всех форм биполярного спектра. БАР несколько чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Это заболевание сопряжено с высоким уровнем смертности, что связано не только с риском суицида (который в 20-30 раз выше, чем в общей популяции), но и с высокой коморбидностью с соматическими патологиями. Одной из главных проблем является несвоевременная диагностика: в среднем, правильный диагноз устанавливается лишь через 8-10 лет после первых проявлений болезни, что значительно утяжеляет ее течение и прогноз.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) биполярное аффективное расстройство кодируется в рубрике F31. Классификация уточняет характер текущего эпизода:

• F31.0 – текущий эпизод гипомании;
• F31.1-F31.2 – текущий эпизод мании (без и с психотическими симптомами);
• F31.3-F31.5 – текущий эпизод депрессии различной степени тяжести;
• F31.6 – текущий эпизод смешанного характера;
• F31.7 – состояние ремиссии.

Классификация заболевания или состояния

Ключевым для диагностики БАР по МКБ-10 является наличие в анамнезе как минимум одного маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода. Клинически важно различать:

• БАР I типа: Характеризуется наличием хотя бы одного развернутого маниакального эпизода. Депрессивные эпизоды также типичны, но не обязательны для постановки диагноза.
• БАР II типа: Диагностируется при наличии хотя бы одного гипоманиакального и одного большого депрессивного эпизода, при этом развернутых маний в анамнезе не было.

По характеру течения выделяют:

• Альтернирующее течение: Чередование аффективных фаз (мания/депрессия) со светлыми промежутками (интермиссиями).
• Континуальное течение: Непрерывная смена фаз без периодов полного выздоровления.
• Быстроциклическое течение (БЦ): Наличие четырех и более аффективных эпизодов в течение одного года, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина БАР полиморфна и определяется текущей фазой заболевания.

• Маниакальный эпизод проявляется триадой симптомов: повышенное настроение, ускорение мышления ("скачка идей") и двигательное возбуждение. Пациенты могут быть эйфоричны, чрезмерно общительны, строить грандиозные, но нереалистичные планы, совершать безрассудные поступки, у них снижается потребность во сне. В тяжелых случаях возможно присоединение психотической симптоматики (бред величия, преследования).
• Депрессивный эпизод при БАР характеризуется подавленным настроением, утратой интересов и удовольствия (ангедония), выраженной утомляемостью. Часто наблюдаются атипичные черты: гиперсомния (повышенная сонливость), гиперфагия (повышенный аппетит), психомоторная заторможенность. Суицидальные мысли и намерения являются серьезным риском на этом этапе.
• Смешанное состояние представляет собой опасное сочетание симптомов мании и депрессии одновременно (например, тоскливое настроение с двигательным возбуждением и скачкой мылей), что значительно повышает риск импульсивных и суицидальных действий.
  Помимо аффективных нарушений, для БАР характерны коморбидные расстройства: тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, а также соматические заболевания (ожирение, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые патологии).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика БАР основывается исключительно на клинических данных, полученных в ходе тщательного сбора анамнеза и клинико-психопатологического обследования. Ключевым моментом является выявление в анамнезе пациента маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, о которых сам пациент может не сообщать, не считая их проявлением болезни. Для скрининга скрытых гипоманий могут использоваться специализированные опросники, например, HCL-32.
Инструментальные и лабораторные исследования не подтверждают диагноз, но являются обязательными для:

• Дифференциальной диагностики с органическими поражениями головного мозга, эндокринными заболеваниями и последствиями употребления ПАВ.
• Оценки соматического статуса перед началом фармакотерапии и мониторинга ее безопасности.
  Стандартный план обследования включает общий и биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, СТ3), ЭКГ, ЭЭГ и МРТ/КТ головного мозга (по показаниям).

Лечение заболевания

Лечение биполярного аффективного расстройства – это длительный, многоэтапный процесс, который включает три основных направления:

1. Купирующая терапия: Направлена на скорейшее снятие симптомов текущего эпизода (мании, депрессии или смешанного состояния).
   • При мании основу терапии составляют препараты-нормотимики (стабилизаторы настроения), такие как соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин, а также антипсихотические средства второго поколения (АВП).
   • При биполярной депрессии препаратами выбора являются некоторые АВП (кветиапин, луразидон, карипразин) или ламотриджин. Монотерапия антидепрессантами крайне нежелательна из-за высокого риска инверсии фазы (перехода в манию) и дестабилизации течения болезни.
2. Поддерживающая (стабилизирующая) терапия: Проводится после купирования острой фазы в течение нескольких месяцев для закрепления достигнутого эффекта и предотвращения раннего рецидива.
3. Профилактическая терапия: Является основой ведения пациентов с БАР. Ее цель – предотвращение новых аффективных эпизодов. Терапия проводится непрерывно, в течение многих лет, а зачастую и пожизненно. Основу составляют нормотимики и некоторые АВП.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемым компонентом успешного лечения БАР. Она проводится параллельно с фармакотерапией и направлена на улучшение приверженности лечению, восстановление социального функционирования и обучение пациента навыкам управления своим состоянием. Ключевыми методами являются:

• Психообразование: Информирование пациента и его семьи о природе заболевания, симптомах, методах лечения и важности длительной терапии.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает выявлять и корректировать деструктивные мыслительные паттерны и поведение.
• Интерперсональная и социальная ритмотерапия (ТСР): Направлена на стабилизацию суточных ритмов (сон-бодрствование, приемы пищи) и решение межличностных проблем, которые могут провоцировать рецидивы.
• Семейная терапия: Помогает наладить взаимоотношения в семье и создать поддерживающую среду для пациента.

Профилактика Биполярного аффективного расстройства

Первичной профилактики БАР, способной предотвратить его развитие, на сегодняшний день не существует. Вся профилактическая работа носит вторичный характер и заключается в проведении непрерывной и длительной поддерживающей фармакотерапии (в первую очередь, препаратами-нормотимиками) в сочетании с психосоциальными вмешательствами. Цель вторичной профилактики – максимальное продление периода ремиссии и предотвращение рецидивов.

Организация медицинской помощи

Организация помощи зависит от тяжести состояния пациента.

• Госпитализация в стационар является обязательной при тяжелых маниакальных и депрессивных эпизодах, наличии психотической симптоматики, выраженном психомоторном возбуждении, а также при высоком суицидальном риске.
• Амбулаторное лечение (включая дневной стационар) возможно при гипомании и депрессиях легкой и умеренной степени тяжести, при условии сохранения у пациента частичной критики к своему состоянию, его комплаентности и наличии поддерживающего семейного окружения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при БАР оценивается на основании выполнения ключевых диагностических и лечебных процедур. Основные критерии включают:

• Проведение полноценного клинико-психопатологического обследования.
• Выполнение необходимого минимума лабораторных и инструментальных исследований для оценки соматического статуса.
• Назначение адекватной, основанной на клинических рекомендациях фармакотерапии (нормотимики и/или АВП) с учетом текущей фазы и противопоказаний.
• Проведение регулярного мониторинга эффективности и безопасности лечения.
• Интеграция в лечебный план психообразовательных и психотерапевтических мероприятий.
• Своевременная коррекция терапии при ее недостаточной эффективности.