Биполярное аффективное расстройство клинические рекомендации

Введение

Биполярное аффективное расстройство (БАР), также известное как биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз, представляет собой хроническое психическое заболевание, характеризующееся рецидивирующими колебаниями настроения и уровня активности. Эти колебания выходят за рамки нормальных эмоциональных взлетов и падений и включают эпизоды мании или гипомании, чередующиеся с эпизодами депрессии. В периоды между эпизодами у пациентов часто наблюдается эутимия – стабильное, нормальное настроение. Важно отметить, что симптомы БАР не связаны с органическими поражениями мозга, употреблением психоактивных веществ или другими психическими расстройствами.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез биполярного аффективного расстройства до конца не изучены, однако современные исследования указывают на сложную природу заболевания, в которой взаимодействуют генетические, биологические, нейрохимические и психосоциальные факторы.

Генетическая предрасположенность играет значительную роль, что подтверждается высокой частотой встречаемости БАР и униполярной депрессии среди родственников первой линии. Нейробиологические исследования фокусируются на дисбалансе нейромедиаторных систем, включая серотонин, норадреналин и дофамин, а также на нарушениях нейроэндокринной регуляции.

Психосоциальные факторы, такие как стрессовые жизненные события, травмы в детстве и особенности окружающей среды, могут влиять на манифестацию и течение БАР, хотя их роль считается менее значимой, чем генетическая предрасположенность, особенно по сравнению с шизофренией. Раннее начало заболевания и задержка в диагностике могут способствовать развитию сопутствующих психических расстройств и утяжелять клиническую картину.

Эпидемиология

Биполярное аффективное расстройство обычно дебютирует в молодом возрасте, часто до 20 лет, что раньше, чем начало рекуррентной депрессии. Распространенность БАР в мире, по разным оценкам, составляет около 1% населения, а риск развития заболевания в течение жизни достигает 5%, увеличиваясь до 12% с учетом субсиндромальных форм. Географические и этнические различия в заболеваемости не выражены.

Интересно отметить, что БАР несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2, в отличие от рекуррентной депрессии, где соотношение составляет 2:1. БАР характеризуется высоким уровнем смертности, обусловленным как риском суицида, так и коморбидными соматическими заболеваниями. Риск суицида у пациентов с БАР на протяжении жизни достигает 20%, что значительно превышает популяционный риск и риск при рекуррентной депрессии.

В России эпидемиологические исследования БАР в XXI веке практически не проводились, что создает значительный разрыв между отечественными и зарубежными данными о распространенности заболевания. Статистические данные прошлых лет указывают на существенно более низкие показатели распространенности БАР в России по сравнению с мировыми. Кроме того, часто наблюдается задержка в диагностике БАР, что приводит к ошибочным диагнозам, таким как рекуррентное депрессивное расстройство или шизоаффективное расстройство.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) биполярное аффективное расстройство кодируется рубрикой F31. В рамках этой рубрики выделяются различные клинические формы и фазы заболевания:

• F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
• F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
• F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
• F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии
• F31.30 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии без соматических симптомов
• F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии с соматическими симптомами
• F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
• F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
• F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный
• F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
• F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства (включая рекуррентные маниакальные эпизоды и БАР-II)
• F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Классификация заболевания

Классификация биполярного аффективного расстройства в МКБ-10 основывается на наличии в анамнезе хотя бы одного маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода. В клинической практике и зарубежной литературе также используется разделение на БАР-I и БАР-II типы, согласно критериям DSM-5. БАР-I характеризуется наличием в анамнезе хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода, а БАР-II – наличием гипоманиакальных и депрессивных эпизодов без развернутой мании. Хотя диагноз БАР-II формально не выделяется в МКБ-10, он может быть отнесен к рубрике F31.8 "Другие биполярные расстройства".

По вариантам клинического течения выделяют:

• Альтернирующее течение: характеризуется чередованием аффективных фаз с периодами эутимии (нормального настроения) между ними.
• Континуальное течение: характеризуется непрерывной сменой фаз, без периодов эутимии.
• Быстроциклическое течение (БЦ): определяется как наличие не менее четырех аффективных эпизодов в течение года. Выделяют также ультрабыстрые циклы (4 и более фаз в месяц) и ультра-ультрабыстрые циклы (фазы в течение дня). Быстроциклическое течение часто ассоциируется с более тяжелым прогнозом и резистентностью к лечению.

Клиническая картина

Клиническая картина биполярного аффективного расстройства отличается значительным разнообразием и зависит от текущей фазы заболевания. Основными проявлениями являются аффективные эпизоды различной полярности:

• Маниакальный эпизод: характеризуется повышенным настроением (эйфория или раздражительность), гиперактивностью, ускоренным мышлением и речью, сниженной потребностью во сне, повышенной самооценкой, импульсивностью и рискованным поведением. В тяжелых случаях могут возникать психотические симптомы, такие как бред величия или галлюцинации.
• Депрессивный эпизод: проявляется сниженным настроением, утратой интереса к деятельности, утомляемостью, нарушениями сна и аппетита, снижением самооценки, чувством вины, замедлением мышления и двигательной активности, а в тяжелых случаях – суицидальными мыслями.
• Смешанный эпизод: характеризуется одновременным или быстрой сменой маниакальных и депрессивных симптомов.

Помимо аффективных нарушений, при БАР могут наблюдаться когнитивные нарушения, расстройства восприятия, а также нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, циркадианных ритмов). Более чем у половины пациентов на разных этапах заболевания возникает психотическая симптоматика. Часто встречаются коморбидные расстройства, такие как злоупотребление психоактивными веществами и тревожные расстройства. Также высока коморбидность с соматическими заболеваниями, в частности сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, ожирением и патологией щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика биполярного аффективного расстройства основывается на клинической оценке, сборе анамнеза и психиатрическом обследовании. Для постановки диагноза необходимо выявить наличие в анамнезе как минимум двух аффективных эпизодов разной полярности (маниакального, гипоманиакального или депрессивного).

Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление симптомов депрессии, мании или смешанных состояний, оценка соответствия симптоматики диагностическим критериям эпизодов, сбор анамнестических данных о предыдущих эпизодах, травмах, соматических заболеваниях, употреблении ПАВ и лекарственных препаратов. Скрининг на гипоманию в анамнезе может проводиться с использованием шкалы HCL-32.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, осмотр кожных покровов для исключения употребления ПАВ, оценка наличия экстрапирамидных расстройств (при подозрении на лекарственную этиологию).
• Лабораторные исследования: Не существуют специфических лабораторных тестов для диагностики БАР. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы, общий анализ мочи, ЭКГ) проводятся для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки соматического состояния пациента и исключения противопоказаний к фармакотерапии.
• Инструментальные исследования: ЭЭГ, МРТ или КТ головного мозга могут быть назначены для исключения органической патологии головного мозга, особенно при первичном обращении пациента или наличии соответствующих клинических показаний.
• Психометрическая диагностика: Использование шкал и опросников (например, Колумбийской шкалы суицидального риска, шкалы Янга для мании, шкалы Гамильтона и Монтгомери-Асберг для депрессии) для оценки тяжести симптомов и суицидального риска.

Лечение

Лечение биполярного аффективного расстройства является комплексным и включает фармакотерапию, психотерапию и психосоциальную реабилитацию. Основной целью лечения является купирование острых аффективных эпизодов и предотвращение рецидивов.

Фармакотерапия является краеугольным камнем лечения БАР и включает применение:

• Нормотимиков (стабилизаторов настроения): Препараты лития карбоната, вальпроевой кислоты, карбамазепина, ламотриджина. Они используются для купирования и профилактики как маниакальных, так и депрессивных фаз, а также для стабилизации настроения в межфазовые периоды.
• Антипсихотиков: Антипсихотики второго поколения (АВП) – кветиапин, рисперидон, оланзапин, зипрасидон, арипипразол, луразидон, карипразин – применяются для купирования маниакальных и психотических симптомов, а также в качестве дополнения к нормотимикам при лечении депрессивных и смешанных эпизодов. В некоторых случаях могут использоваться антипсихотики первого поколения (АПП), такие как галоперидол, особенно при выраженном психомоторном возбуждении.
• Антидепрессантов: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут использоваться в комбинации с нормотимиками для купирования депрессивных эпизодов при БАР, однако монотерапия антидепрессантами не рекомендуется из-за риска инверсии фазы. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) при БАР применяются с осторожностью и, как правило, только в комбинации с нормотимиками.
• Бензодиазепинов: Применяются кратковременно для купирования тревоги, возбуждения и бессонницы в острых фазах заболевания.

Немедикаментозное лечение включает:

• Электросудорожную терапию (ЭСТ): Эффективный метод лечения тяжелых маниакальных и депрессивных эпизодов, особенно резистентных к фармакотерапии, а также при психотических симптомах и высоком суицидальном риске.
• Транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС): Метод стимуляции головного мозга, применяемый для лечения депрессивных эпизодов при БАР.
• Светотерапию: Используется для лечения депрессивных эпизодов, особенно при сезонном аффективном расстройстве.
• Психотерапию: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная терапия, семейная терапия и психообразование – играют важную роль в долгосрочном лечении БАР, повышая комплаенс к лечению, улучшая навыки совладания со стрессом и предотвращая рецидивы.

Выбор тактики лечения зависит от текущей фазы заболевания, тяжести состояния, наличия коморбидных расстройств и индивидуальных особенностей пациента. Лечение БАР обычно проводится поэтапно: купирующая терапия острого эпизода, поддерживающая терапия для стабилизации состояния и профилактическая терапия для предотвращения рецидивов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при биполярном аффективном расстройстве направлена на восстановление социального функционирования, повышение качества жизни и предотвращение рецидивов. Важным компонентом реабилитации является психосоциальная поддержка и психотерапия.

Психосоциальная поддержка включает:

• Психообразование: Информирование пациентов и их родственников о природе заболевания, его течении, методах лечения и профилактики рецидивов. Психообразовательные программы помогают улучшить комплаенс к лечению, распознавать ранние признаки рецидивов и эффективно справляться с заболеванием.
• Социальная поддержка: Помощь в социальной адаптации, трудоустройстве, восстановлении социальных связей и решении социальных проблем.

Психотерапия в рамках реабилитации направлена на:

• Улучшение навыков совладания со стрессом и эмоциональной регуляции.
• Разрешение межличностных конфликтов и улучшение коммуникативных навыков.
• Коррекцию дезадаптивных когнитивных схем и поведенческих паттернов.
• Повышение самооценки и уверенности в себе.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период ремиссии для общеукрепляющего эффекта и улучшения психоэмоционального состояния, однако следует учитывать противопоказания и индивидуальные особенности пациента.

Профилактика Биполярного аффективного расстройства

Профилактика биполярного аффективного расстройства является долгосрочной и направлена на предотвращение рецидивов и поддержание эутимии. Основным методом профилактики является длительная нормотимическая терапия.

Препараты выбора для профилактической терапии включают:

• Лития карбонат
• Вальпроевая кислота
• Ламотриджин
• Кветиапин
• Арипипразол
• Рисперидон

Выбор препарата для профилактической терапии осуществляется индивидуально с учетом клинической картины, варианта течения заболевания, преобладающей полярности аффекта, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов и эффективности предшествующего лечения. Профилактическая терапия обычно является длительной, а в ряде случаев – пожизненной. Регулярное диспансерное наблюдение и мониторинг состояния пациента являются важными компонентами профилактической программы.

Психообразование и психотерапия также играют важную роль в профилактике рецидивов, помогая пациентам соблюдать режим лечения, распознавать ранние признаки обострения и эффективно справляться со стрессовыми ситуациями.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с биполярным аффективным расстройством включает амбулаторное и стационарное лечение.

Стационарное лечение показано при:

• Острых маниакальных и тяжелых депрессивных эпизодах, особенно с психотическими симптомами и суицидальным риском.
• Необходимости проведения интенсивной терапии, включая ЭСТ.
• Диагностических затруднениях и необходимости проведения дифференциальной диагностики.

Амбулаторное лечение возможно в период ремиссии, при легких и умеренных депрессивных и гипоманиакальных эпизодах, а также для проведения поддерживающей и профилактической терапии. Важную роль в амбулаторной помощи играет диспансерное наблюдение врача-психиатра, психотерапия и психосоциальная поддержка.

При организации медицинской помощи необходимо учитывать индивидуальные потребности пациента, тяжесть состояния, социальные факторы и наличие сопутствующих заболеваний. Важно обеспечить доступность специализированной психиатрической помощи, психотерапии и психосоциальной реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при биполярном аффективном расстройстве включают:

1. Проведение первичного психиатрического осмотра при поступлении.
2. Оценку соматического состояния пациента при поступлении.
3. Установление синдромального диагноза депрессии, мании или смешанного эпизода в соответствии с МКБ-10.
4. Проведение скрининга на гипоманию в анамнезе у пациентов с депрессивным эпизодом.
5. Проведение клинического опроса для выявления гипомании в анамнезе при положительном скрининге.
6. Сбор анамнестических сведений от пациента и объективных данных.
7. Установление клинического диагноза БАР в соответствии с МКБ-10 на основе анамнестических и клинических данных.
8. Соблюдение алгоритмов купирования маниакальных, депрессивных и смешанных состояний.
9. Назначение нормотимической терапии в соответствии с алгоритмом профилактической терапии БАР.
10. Соблюдение алгоритма действий при быстроциклическом течении.
11. Использование адекватных терапевтических доз препаратов на всех этапах терапии.
12. Проведение адекватных по длительности курсов назначения препаратов.
13. Контроль концентрации лития в плазме крови при назначении препаратов лития.
14. Достижение ремиссии с восстановлением социальных функций после купирующей терапии.

Эти критерии качества применяются как к стационарной, так и к амбулаторной медицинской помощи и направлены на обеспечение эффективного и качественного лечения пациентов с биполярным аффективным расстройством.