Базальноклеточный рак кожи клинические рекомендации

Введение

Базальноклеточный рак кожи (БКРК), также известный как базальноклеточная карцинома, представляет собой наиболее распространенное злокачественное новообразование кожи. Опухоль возникает из базальных клеток эпидермиса или волосяных фолликулов. БКРК характеризуется разнообразием морфологических форм, но гистологически всегда проявляется островками или гнездами базалоидных клеток с гиперхромными ядрами. Синонимичное название – базальноклеточная карцинома кожи. БКРК относится к немеланомным ракам кожи (НМРК), отличаясь от меланомы и других, менее распространенных, видов рака кожи.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития спорадических случаев базальноклеточного рака кожи является ультрафиолетовое (УФ) излучение. Наибольшую роль в канцерогенезе играют УФ-излучение типа B (УФВ, 290-320 нм) и типа A (УФА, 320-400 нм). Индивидуальная чувствительность кожи к УФ-излучению варьируется и классифицируется по фототипам (от 1 до 6), где 1 и 2 характеризуются наибольшей чувствительностью и риском солнечных ожогов. Риск развития БКРК возрастает с увеличением кумулятивной дозы солнечного облучения, достигая плато при приблизительно 30 000 часах инсоляции.

Другие факторы риска включают врожденный или приобретенный иммунодефицит, например, после трансплантации органов или приеме иммунодепрессантов, а также пигментную ксеродерму. Искусственное УФ-излучение, включая ПУВА-терапию, также повышает риск НМРК. Контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией также связывают с повышенным риском БКРК. Часто БКРК развивается на фоне предсуществующих предопухолевых состояний, таких как актинический кератоз.

На клеточном уровне БКРК характеризуется высоким уровнем соматических мутаций, преимущественно с сигнатурой УФ-повреждения. Часто встречаются мутации в гене PTCH1 (ген-супрессор опухоли, компонент сигнального пути Hedgehog) и TP53 (ген-супрессор опухоли, "страж генома"). В ряде наследственных синдромов, таких как синдром Горлина-Гольтца (синдром невоидных базальноклеточных карцином), синдром Базекса, синдром Ромбо и синдром одностороннего базальноклеточного невуса, наблюдается повышенная предрасположенность к развитию БКРК. Синдром Горлина-Гольтца, аутосомно-доминантное заболевание, характеризуется мутациями в гене PTCH1, приводящими к активации сигнального пути Hedgehog и развитию множественных БКРК, а также характерным фенотипом.

Эпидемиология

Базальноклеточный рак кожи является наиболее распространенным видом рака в мире. Заболеваемость БКРК значительно варьируется в зависимости от географической широты и фототипа кожи. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Австралии, а самая низкая – в некоторых регионах Африки. Риск развития БКРК увеличивается с возрастом, и мужчины чаще страдают от множественных БКРК.

В Российской Федерации, как и во многих других странах, статистика по БКРК не ведется отдельно от других НМРК. Тем не менее, по оценкам, БКРК составляет до 80% всех случаев НМРК. В 2022 году в России зарегистрировано 79 399 новых случаев НМРК. Грубый показатель заболеваемости составил 54,12 на 100 000 населения. НМРК занимают значительную долю в структуре онкологической заболеваемости. Средний возраст заболевших составляет около 70 лет. Летальность от НМРК остается относительно низкой, но заболевание представляет собой значимую медико-социальную проблему из-за высокой распространенности.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) базальноклеточный рак кожи кодируется в рубрике "Другие злокачественные новообразования кожи" (C44). Подрубрики C44.0-C44.9 детализируют локализацию опухоли:

• C44.0 Злокачественное новообразование кожи губы
• C44.1 Злокачественное новообразование кожи века, включая спайку век
• C44.2 Злокачественное новообразование кожи уха и наружного слухового прохода
• C44.3 Злокачественное новообразование кожи других и неуточненных частей лица
• C44.4 Злокачественное новообразование кожи волосистой части головы и шеи
• C44.5 Злокачественное новообразование туловища
• C44.6 Злокачественное новообразование кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса
• C44.7 Злокачественное новообразование кожи нижней конечности, включая тазобедренную область
• C44.8 Злокачественное новообразование кожи, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C44.9 Злокачественное новообразование кожи неуточненное

Классификация

Базальноклеточный рак кожи классифицируется по нескольким параметрам:

Гистологическая классификация:

Международная гистологическая классификация ВОЗ выделяет различные гистологические подтипы БКРК, включая:

• Базальноклеточный рак, БДУ (без дополнительных уточнений)
• Узловой базальноклеточный рак
• Поверхностный базальноклеточный рак
• Микронодулярный (мелкоузелковый) базальноклеточный рак
• Инфильтративный базальноклеточный рак
• Склерозирующий/морфеаподобный базальноклеточный рак
• Базально-плоскоклеточный рак
• Пигментированная форма базальноклеточного рака
• Базальноклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой
• Базальноклеточный рак с аднексоидной дифференцировкой
• Фиброэпителиальный базальноклеточный рак

Стадирование TNM:

Для стадирования БКРК используется международная классификация TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC) / Международного союза по борьбе с раком (UICC). Стадирование различается в зависимости от локализации: кожа (кроме головы и шеи, века), кожа головы и шеи (кроме века), кожа века. Классификация включает оценку размера первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдаленных метастазов (M).

Классификация по факторам риска рецидива:

С практической точки зрения, БКРК также классифицируют по риску местного рецидива, который учитывает локализацию опухоли, клинические и морфологические признаки. Выделяют группы низкого, промежуточного и высокого риска рецидива. Локализация опухоли играет ключевую роль в определении риска:

• Зона низкого риска (зона L): туловище и конечности (за исключением ладоней, ногтевых фаланг, передней поверхности голеней, лодыжек, стоп).
• Зона промежуточного риска (зона M): щеки, лоб, волосистая часть головы, шея, голени.
• Зона высокого риска (зона H): "зона лицевой маски" (центральные отделы лица, веки, брови, периорбитальные области, нос, губы, подбородок, нижняя челюсть, околоушная и заушная область, складки кожи лица, висок, ушная раковина), а также гениталии, ладони и стопы.

Клиническая картина

Клиническая картина базальноклеточного рака кожи характеризуется разнообразием проявлений и медленным, местно-деструирующим ростом. Метастазирование встречается крайне редко. Выделяют несколько основных клинических форм:

• Поверхностная форма: Эритематозное пятно с четкими, неправильными границами, часто на туловище. Может быть множественной.
• Узловая (нодулярная) форма: Полушаровидный узел серо-розового цвета с перламутровым оттенком, часто на лице и волосистой части головы. Характерен валикообразный край из мелких "жемчужин".
• Язвенная форма: Дальнейшее развитие узловой формы с центральным некрозом и образованием язвы ("разъедающая язва").
• Пигментная форма: Вариант поверхностной или узловой формы, характеризующийся пигментированным пятном или узлом серо-черного цвета, имитирующий меланому.
• Склеродермоподобная форма: Рубцовоподобный участок белесоватого цвета без четких границ, с периферическими "жемчужными" папулами.
• Фиброэпителиома Пинкуса: Редкая форма, розовый узел плотноэластической консистенции, напоминающий фиброму, чаще на нижней части спины.
• Метатипический БКРК: Форма с признаками базальноклеточной и плоскоклеточной дифференцировки, клинически представлена одиночным узлом с изъязвлением.

При выявлении множественных БКРК, особенно в молодом возрасте, необходимо исключить синдром Горлина-Гольтца.

Диагностика

Диагностика базальноклеточного рака кожи включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска, предшествующего лечения, наследственных заболеваний.
• Физикальное обследование: Осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пальпация регионарных лимфатических узлов.
• Дерматоскопия: Неинвазивный метод визуализации кожи, повышающий точность диагностики. Специфические дерматоскопические признаки БКРК включают древовидные сосуды, серо-голубые овоидные структуры, структуры по типу "спицы колеса".
• Биопсия кожи: Морфологическая верификация диагноза является обязательной. Предпочтительна инцизионная (панч) биопсия на всю толщину кожи. Цитологическое исследование мазков-отпечатков менее информативно.
• Инструментальная диагностика: УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ или МРТ пораженной области и КТ органов грудной клетки назначаются при клинических стадиях III-IV, подозрении на метастазирование, периневральную инвазию или вовлечение костных структур. Для БКРК века дополнительно проводится УЗИ глаза и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка.

Лечение

Выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи индивидуален и зависит от стадии, локализации, факторов риска рецидива, гистологического типа, общего состояния пациента и косметических соображений. Основные методы лечения включают:

• Хирургическое удаление: Стандартное удаление с отступом 4 мм для БКРК низкого риска. Для БКРК высокого риска предпочтительно удаление с интраоперационным морфологическим контролем краев резекции (метод Моса или "медленный" метод Моса). Реконструктивно-пластические операции применяются для закрытия дефектов и минимизации косметических дефектов.
• Лучевая терапия: Дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, близкофокусная рентгенотерапия. Применяется как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к хирургии или в качестве адъювантной терапии после операции при высоком риске рецидива или нерадикальном удалении.
• Деструктивные методы: Кюретаж и электрокоагуляция, криодеструкция, фотодинамическая терапия (ФДТ). Применяются для БКРК низкого риска, особенно поверхностных форм, при противопоказаниях к хирургии или отказе пациента.
• Топическая терапия: Крем с имихимодом. Эффективен для поверхностных форм БКРК низкого риска.
• Системная терапия: Ингибиторы сигнального пути Hedgehog (висмодегиб). Показаны при метастатическом и нерезектабельном БКРК, а также при синдроме Горлина-Гольтца при невозможности локального контроля.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с базальноклеточным раком кожи направлена на восстановление функционального состояния после лечения, минимизацию осложнений и улучшение качества жизни. Реабилитация включает:

• Предреабилитацию: Физическая подготовка, психологическая и нутритивная поддержка до начала лечения.
• Реабилитацию после хирургического лечения: Ранняя мобилизация, лечебная физкультура (ЛФК) для восстановления объема движений и силы мышц, профилактика лимфедемы, лечение рубцов.
• Реабилитацию на фоне химио- и лучевой терапии: ЛФК для профилактики слабости, гипотрофии, кардиальных осложнений, коррекция полинейропатии, профилактика мукозитов и алопеции.
• Психологическую реабилитацию: Информирование, психологическая поддержка, психокоррекционные мероприятия для улучшения психологической адаптации и совладания со стрессом.

Профилактика Базальноклеточного рака кожи

Профилактика базальноклеточного рака кожи заключается в:

• Защите от ультрафиолетового излучения: Избегание солнечных ожогов, использование солнцезащитных средств, ношение защитной одежды и головных уборов, ограничение пребывания на солнце в пиковые часы. Отказ от искусственного ультрафиолетового излучения (солярии).
• Регулярном самообследовании кожи: Раннее выявление новых или изменяющихся образований.
• Диспансерном наблюдении: Регулярные осмотры у дерматолога или онколога, особенно для пациентов с факторами риска и ранее перенесенным БКРК.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с базальноклеточным раком кожи организуется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичном онкологическом кабинете. При подозрении на БКРК пациенты направляются на консультацию к онкологу в течение 5 рабочих дней. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациенты направляются в онкологический диспансер или медицинские организации, оказывающие специализированную онкологическую помощь. Срок начала специализированной помощи не должен превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации диагноза. Лечение проводится мультидисциплинарной командой специалистов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при базальноклеточном раке кожи включают:

1. Выполнение патологоанатомического исследования биопсийного материала до начала лечения.
2. Оценка факторов риска рецидива до начала лечения.
3. Выполнение патологоанатомического исследования операционного материала при хирургическом лечении.
4. Предложение хирургического лечения с интраоперационным контролем краев резекции пациентам высокого риска при отсутствии противопоказаний.
5. Рассмотрение различных вариантов лечения для пациентов низкого риска (хирургия, лучевая терапия, имихимод, ФДТ, криодеструкция).
6. Проведение лучевой терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
7. Назначение висмодегиба пациентам с нерезектабельным или метастатическим БКРК при отсутствии противопоказаний.