Атопический дерматит клинические рекомендации

Введение

Атопический дерматит (АтД) – это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии высыпаний. В основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, приводящая к нарушению барьерной функции кожи и иммунной дисрегуляции. АтД является распространенной проблемой в дерматологической практике, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

В развитии атопического дерматита ключевую роль играют генетические факторы, в частности, мутации в гене филаггрина, приводящие к нарушению эпидермального барьера. Нарушение барьерной функции кожи облегчает проникновение аллергенов и ирритантов, запуская каскад иммунных реакций.

Патогенез АтД характеризуется дисбалансом иммунной системы. В острой фазе преобладает Th2-иммунный ответ с гиперпродукцией IgE и цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13). В хронической фазе происходит переключение на Th1-иммунный ответ. Важную роль в патогенезе играют цитокины ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-31 и интерферон-гамма (ИФН-γ), сигнальные пути JAK/STAT, особенно Янус-киназа 1 (JAK-1). ИЛ-4 и ИЛ-13 участвуют в IgE-опосредованных реакциях и развитии Th2-иммунного ответа.

Помимо генетических и иммунологических факторов, в развитии АтД значима роль аллергенов, таких как пищевые аллергены, клещи домашней пыли, пыльца растений, а также энтеротоксины золотистого стафилококка и грибы. IgE-аутореактивность также может играть роль в патогенезе заболевания.

Эпидемиология

Атопический дерматит является одним из самых распространенных кожных заболеваний, составляя значительную долю в структуре дерматологической патологии (20-40%). Заболевание встречается повсеместно, поражая людей всех рас, полов и возрастов. Распространенность АтД среди детей достигает 20%, а среди взрослых – 2-8%.

В Российской Федерации, по данным 2022 года, распространенность АтД составила 384,7 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость – 157,1 случаев на 100 000 населения. Среди детей в возрасте 0-14 лет распространенность достигает 1436,3 случаев на 100 000 детского населения.

Атопический дерматит часто ассоциирован с респираторными аллергическими заболеваниями, такими как аллергический ринит и бронхиальная астма. Риск развития респираторной аллергии у пациентов с АтД варьирует от 30% до 80%. Концепция "атопического марша" предполагает последовательное развитие атопических заболеваний, начиная с АтД и пищевой аллергии в раннем детстве, с последующим присоединением аллергического ринита и бронхиальной астмы. Тяжесть АтД коррелирует с риском развития бронхиальной астмы и аллергического ринита.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) атопический дерматит кодируется следующим образом:

• L20 Атопический дерматит
  • L20.0 Почесуха Бенье
  • L20.8 Другие атопические дерматиты
  • L20.9 Атопический дерматит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации атопического дерматита. Однако, в клинической практике выделяют различные клинико-морфологические формы и стадии заболевания.

Клинико-морфологические формы АтД:

• Экссудативная
• Эритематозно-сквамозная
• Эритематозно-сквамозная с лихенификацией
• Лихеноидная
• Пруригинозная

Стадии болезни:

• Стадия обострения: характеризуется активными воспалительными проявлениями (эритема, папулы, везикулы, мокнутие, зуд).
• Стадии ремиссии:
  • Неполная ремиссия: значительное уменьшение симптомов, но сохраняются остаточные явления (инфильтрация, лихенификация, сухость, пигментация).
  • Полная ремиссия: отсутствие клинических проявлений заболевания.

Распространенность кожного процесса:

• Ограниченно-локализованный процесс: поражение < 10% поверхности кожи.
• Распространенный процесс: поражение 10-50% поверхности кожи.
• Диффузный процесс: поражение > 50% поверхности кожи.

Степень тяжести АтД:

• Легкое течение: ограниченные проявления, незначительный зуд, редкие обострения, длительные ремиссии.
• Среднетяжелое течение: распространенное поражение, частые и продолжительные обострения, умеренный эффект от терапии.
• Тяжелое течение: диффузное поражение, длительные обострения, редкие и короткие ремиссии, выраженный зуд, нарушение сна, незначительный эффект от лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления атопического дерматита варьируют в зависимости от возраста пациента. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением с периодами обострений и ремиссий. Зуд является основным симптомом АтД во всех возрастных группах.

Возрастные периоды и клинические проявления:

• Младенческий период (до 2 лет): Преобладает экссудативная форма. Высыпания острые или подострые, эритематозные, папуло-везикулезные, с экссудацией и образованием корок, симметрично располагаются на лице, волосистой части головы, разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах и в складках кожи. Зуд различной интенсивности. К концу периода очаги локализуются преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, запястьях и шее. Обострения часто связаны с алиментарными факторами. В большинстве случаев к 2 годам наступает клиническое выздоровление или переход в детский период.

• Детский период (2-12 лет): Высыпания менее экссудативные, представлены воспалительными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами. Локализация: конечности, запястья, предплечья, локтевые и подколенные сгибы, голеностопные суставы, стопы. Характерны зудящие узелки, эрозии, экскориации, незначительная эритема и инфильтрация на туловище и конечностях, реже на лице. Возможны пигментация век, дисхромии, ангулярный хейлит.

• Подростковый и взрослый период (старше 12 лет): Высыпания преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, задней поверхности шеи, заушных областях. Представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний – гипо- или гиперпигментация. Со временем поражение может ограничиваться локтевыми и подколенными сгибами. Возможны гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз, хейлит, экзема сосков, складки на шее, гиперпигментация периорбитальной области, складка Денни-Моргана, сухость кожи, выраженный зуд. Часто преобладает лихеноидная форма с сухостью, выраженным рисунком кожи, лихенификацией и упорным зудом. Пруригинозная форма встречается реже.

Осложнения атопического дерматита:

• Инфекционные осложнения: Бактериальные (стрепто- и стафилодермия), микотические (дерматофитии, кандидоз), вирусные (герпес, папилломавирус, контагиозный моллюск), герпетическая экзема Капоши.
• Доброкачественная лимфаденопатия: увеличение лимфатических узлов.
• Осложнения со стороны глаз: рецидивирующие кератоконъюнктивиты, катаракта.
• Неврологические и психиатрические отклонения: нарушения сна, социальная дезадаптация, тревожность, депрессия.

Лабораторные изменения при АтД могут включать эозинофилию периферической крови и повышение уровня общего и аллерген-специфического IgE.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика атопического дерматита основывается на клинических критериях Hanifin и Rajka. Диагноз устанавливается при наличии 3 и более основных и 3 и более дополнительных критериев.

Основные диагностические критерии:

1. Кожный зуд.
2. Типичная морфология и локализация поражения кожи (возрастные особенности).
3. Хроническое рецидивирующее течение.
4. Атопические заболевания в анамнезе у пациента или родственников.

Дополнительные диагностические критерии: (ксероз кожи, гиперлинеарность ладоней/подошв, повышение IgE, раннее начало заболевания, склонность к инфекциям, поражение кистей/стоп, экзема сосков, хейлит, конъюнктивиты, симптом Денни-Моргана, кератоконус, катаракта, периорбитальная гиперпигментация, бледность/эритема лица, себорейная экзема, складки на шее, зуд при потоотделении, обострение под влиянием провоцирующих факторов, перифолликулярная акцентуация, непереносимость пищи, сезонность обострений, белый дермографизм).

Диагностические методы:

• Анамнез и жалобы: оценка характера течения, сроков начала, семейного анамнеза, сезонности, провоцирующих факторов, зуда.
• Физикальное обследование: визуальный осмотр кожных покровов, оценка морфологии и локализации высыпаний.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: исключение противопоказаний к системной терапии, контроль безопасности системной терапии (аброцитиниб, барицитиниб, упадацитиниб, циклоспорин).
  • Биохимический анализ крови: исключение противопоказаний к системной терапии, контроль безопасности системной терапии (аброцитиниб, барицитиниб, упадацитиниб, циклоспорин).
  • Общий анализ мочи: исключение противопоказаний к системной терапии, контроль безопасности системной терапии (циклоспорин).
  • Исследование уровня общего IgE: при недостаточном количестве диагностических критериев.
  • Исследование уровня аллерген-специфических IgE: идентификация сенсибилизации и триггерных факторов.
• Аллергологическое обследование: кожное тестирование (prick-тесты, скарификационные тесты) с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, грибковыми и пищевыми аллергенами. При противопоказаниях к кожному тестированию – определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.
• Патолого-анатомическое исследование биопсии кожи: дифференциальная диагностика с другими дерматозами, особенно Т-клеточной лимфомой кожи.
• Оценка степени тяжести АтД: шкала IGA, индекс SCORAD.

Дифференциальная диагностика: Т-клеточная лимфома кожи, хроническая экзема, контактный дерматит (аллергический и ирритантный), себорейный дерматит, нуммулярная экзема, чесотка, псориаз, ихтиоз, красный волосяной лишай, дерматофитии, иммунодефицитные состояния, пеленочный дерматит (у детей).

Лечение заболевания

Лечение атопического дерматита комплексное и включает наружную и системную терапию, физиотерапию, диетотерапию, а также обучение пациентов и уход за кожей. Основная цель лечения – достижение и поддержание ремиссии, уменьшение зуда и воспаления, профилактика обострений и осложнений, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение:

• Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты): основа ухода за кожей при АтД любой степени тяжести. Применяются постоянно, 3-4 раза в сутки и после водных процедур. Восстанавливают водно-липидный баланс и барьерную функцию кожи. Выбор формы эмолента (крем, мазь, лосьон, масло для ванн) индивидуален.

• Наружная терапия: применяется при любой степени тяжести АтД.

  • Глюкокортикостероиды для наружного применения (топические кортикостероиды - ТКС): основное средство для купирования обострений. Выбор ТКС зависит от степени тяжести и локализации процесса. При легком течении – ТКС низкой и умеренной активности, при среднетяжелом и тяжелом – ТКС высокой и очень высокой активности. Применяются короткими курсами, минимальными эффективными дозами. Возможно использование влажных повязок для усиления эффекта.
  • Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК): пимекролимус (легкая и среднетяжелая формы) и такролимус (среднетяжелая и тяжелая формы). Применяются для длительного лечения и поддерживающей терапии, особенно на чувствительных участках кожи.
  • Другие дерматологические препараты: пиритион цинк (для детей). Нафталанская нефть (при выраженной инфильтрации).

• Системная терапия для уменьшения зуда: антигистаминные препараты системного действия (клемастин, хлоропирамин, хифенадин, лоратадин, цетиризин, левоцетиризин). Предпочтение отдается препаратам II поколения. При выраженном зуде – инъекционные формы антигистаминных препаратов.

• Физиотерапевтическое лечение: УФ-облучение кожи (УФВ-311, УФА-1, селективная фототерапия) при среднетяжелом и тяжелом течении. Необходим контроль противопоказаний.

• Системная терапия атопического дерматита (среднетяжелое и тяжелое течение):

  • Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы): аброцитиниб, барицитиниб, упадацитиниб. Применяются перорально, 1 раз в сутки. Эффективны в снижении зуда и воспаления. Требуют контроля безопасности (общий анализ крови, биохимия).
  • Биологическая терапия: дупилумаб (моноклональные антитела к ИЛ-4Rα). Применяется подкожно, каждые 2 или 4 недели. Эффективен в снижении зуда и воспаления, может применяться при сочетании АтД с бронхиальной астмой.
  • Циклоспорин: при тяжелом течении АтД у взрослых. Начальная доза 2,5-3 мг/кг/сут, возможно увеличение до 5 мг/кг/сут. Длительность терапии ограничена 2 годами. Требует тщательного контроля безопасности (общий анализ крови, биохимия, общий анализ мочи, АД).
  • Системные кортикостероиды: короткими курсами для купирования тяжелых обострений (метилпреднизолон, преднизолон). Рутинное применение не рекомендуется, особенно у детей.

Лечение осложненного атопического дерматита:

• Наружная терапия: антибиотики и противомикробные средства для наружного применения (фузидовая кислота, бацитрацин + неомицин, мупироцин, эритромицин, сульфатиазол серебра). Комбинированные препараты (кортикостероиды с антибиотиками или противогрибковыми средствами). Антисептики и дезинфицирующие средства (метилтиониния хлорид, раствор Фукорцин) для обработки трещин и экскориаций.
• Системная антибактериальная терапия: при распространенной бактериальной инфекции (амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим, цефтриаксон). Выбор препарата на основании микробиологического исследования.
• Противовирусная терапия: ацикловир, валацикловир при герпетической экземе Капоши. При тяжелом течении – госпитализация и внутривенное введение ацикловира.
• Препараты кальция: кальция глюконат для уменьшения экссудации.
• Натрия тиосульфат: внутривенно, в составе комплексной терапии обострения (дезинтоксикационное действие).
• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): при сенсибилизации к клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, провоцирующим обострения АтД и респираторные проявления. Проводится аллергенами бытовыми, пыльцевыми.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии АтД. Эффективность обусловлена климатотерапией, бальнеотерапией и пелоидотерапией. Рекомендованы бальнеологические, грязевые и климатические курорты.

Методы медицинской реабилитации:

• Минеральные ванны.
• Радоновые ванны.
• Газовые ванны (кислородные, углекислые, азотные).
• Грязевые ванны.
• Гелиовоздействие.
• Климатотерапия: морской, горный климат.
• Лекарственные ванны (липидовосполняющие).
• Консультация медицинского психолога: при длительном зуде и боли, для улучшения психологического состояния.
• Физиолечение с использованием природных факторов в санаторно-курортных условиях: климатотерапия, талассотерапия.

Противопоказания к бальнео- и грязелечению: острые заболевания, обострения хронических заболеваний, инфекции, беременность, кровотечения, злокачественные новообразования, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Профилактика Атопического дерматита

Первичная профилактика: направлена на предотвращение развития АтД у лиц с риском.

• Гипоаллергенные мероприятия для беременных женщин с пищевой аллергией: элиминация аллергенов из рациона.
• Грудное вскармливание: на протяжении первых 4-6 месяцев жизни.
• Введение прикорма: с 4-го по 6-ой месяц жизни.
• Профилактические или лечебные (низкогидролизные) смеси: для прикорма детям до 6 месяцев из группы высокого риска.
• Адаптированные смеси на основе коровьего молока: для прикорма здоровым детям без наследственной отягощенности.
• Пробиотики: беременным и новорожденным из групп риска.
• Исключение табачного дыма.
• Поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях.
• Уменьшение воздействия загрязняющих веществ окружающей среды.
• Элиминация причинно-значимых аллергенов.

Вторичная профилактика: направлена на предотвращение обострений у пациентов с АтД.

• Обучение пациентов и членов их семей: уход за кожей, триггеры, лечение.
• Профилактическое консультирование по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний.

Третичная профилактика: направлена на предотвращение осложнений и рецидивов.

• Уменьшение влияния провоцирующих факторов: ограничение использования мыла, грубой одежды, минимизация факторов, влияющих на потливость.
• Рациональный уход за кожей.
• Вакцинация по национальному календарю профилактических прививок: АтД не является противопоказанием. Вакцинация проводится в период ремиссии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при атопическом дерматите оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) – первичное выявление, направление к специалистам, ведение пациентов по рекомендациям специалистов.
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь: врачи-дерматовенерологи, врачи-аллергологи-иммунологи – диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь: врачи-дерматовенерологи, врачи-аллергологи-иммунологи в стационарных условиях – лечение тяжелых форм, осложнений, проведение фототерапии, системной терапии.

Показания к госпитализации:

• Дневной стационар: недостаточная эффективность амбулаторного лечения при ограниченных высыпаниях.
• Стационарные условия:
  • Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
  • Тяжелое течение АтД, требующее системной терапии или фототерапии.
  • Присоединение вторичной инфекции, не купируемое амбулаторно.
  • Развитие вирусной инфекции (герпетической экземы Капоши).

Критерии выписки: частичный или полный регресс высыпаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови пациентам с атопическим дерматитом, которым проводится системная терапия аброцитинибом или барицитинибом или дупилумабом или упадацитинибом или циклоспорином**.	C	4
2	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам с атопическим дерматитом, которым проводится системная терапия аброцитинибом или барицитинибом или дупилумабом или упадацитинибом или циклоспорином**.	C	4
3	Выполнен общий (клинический) анализ мочи пациентам с атопическим дерматитом, которым проводится системная терапия циклоспорином**.	C	4
4	Проведена наружная терапия глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, и/или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, и/или другими дерматологическими препаратами.	A	1
5	Проведена системная терапия кортикостероидами системного действия и/или циклоспорином и/или дупилумабом и/или барицитинибом и/или упадацитинибом и/или аброцитинибом и/или ультрафиолетовое облучение кожи и/или наружная терапия такролимусом** пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести.	B	2
6	Проведена терапия антигистаминными средствами системного действия при зуде.	B	2
7	Проведена наружная терапия антибиотиками и противомикробными средствами, применяемыми в дерматологии, и/или кортикостероидами в комбинации с антибиотиками и/или кортикостероидами в комбинации с другими средствами и/или антисептиками и дезинфицирующими средствами и/или другими лечебными средствами и/или антибактериальными препаратами системного действия при вторичном инфицировании.	C	2