Астигматизм клинические рекомендации

Введение

Астигматизм – распространенное состояние зрительной системы, характеризующееся нарушением сферичности оптической системы глаза. В норме роговица и хрусталик имеют гладкую, сферическую поверхность, обеспечивающую фокусировку света в одну точку на сетчатке. При астигматизме эта сферичность нарушается, преломляющая сила глаза становится различной в разных меридианах, что приводит к искажению изображения. Важно отметить, что астигматизм не является самостоятельным заболеванием, а скорее особенностью рефракции, отражающей степень несферичности оптической системы.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев астигматизм имеет врожденный характер и обусловлен индивидуальными особенностями формы преломляющих поверхностей глаза, включая роговицу и хрусталик. Неравномерность кривизны этих структур, несоответствие преломляющей силы длине оптической оси и форма заднего полюса глаза влияют на формирование астигматизма.

Приобретенный правильный астигматизм может развиваться в результате неравномерного роста глаза или изменений во взаиморасположении его оптических элементов. Как правильный, так и неправильный астигматизм могут быть следствием различных патологических процессов, таких как кератоконус, кератоглобус, дистрофии роговицы, рубцовые изменения роговицы, подвывих хрусталика, а также хирургических вмешательств на роговице и хрусталике, включая рефракционные и катарактальные операции. Заболевания век также могут оказывать влияние на формирование астигматизма.

Эпидемиология

Астигматизм является широко распространенной рефракционной аномалией. Согласно мировым исследованиям, астигматизм в 0,5 диоптрии (дптр) и более встречается у значительной части населения, варьируясь от 9,8% до 27,2% среди детей и от 11,4% до 67,97% среди взрослых, в зависимости от региона и методов диагностики. Различия в показателях распространенности могут быть связаны с доступностью диагностических процедур и сложностью выявления астигматизма, особенно у детей. В европейских странах распространенность астигматизма от 0,5 дптр и выше составляет около 12,9% у детей и от 39,7% до 67,97% у взрослых. В целом, частота астигматизма более 0,5 дптр колеблется от 32,2% до 67,97%, более 1,0 дптр – от 15,6% до 22,5%, более 2,0 дптр – от 4,2% до 5,4%, и более 3,0 дптр – около 1,6%.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) астигматизм кодируется как H52.2.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций астигматизма, основанных на различных критериях:

• По сочетанию рефракций в главных меридианах:

  • Сложный гиперметропический астигматизм
  • Простой гиперметропический астигматизм
  • Смешанный астигматизм
  • Простой миопический астигматизм
  • Сложный миопический астигматизм

• По взаимному расположению главных меридианов:

  • Прямой астигматизм (меридиан с сильным преломлением вертикальный или близкий к вертикальному)
  • Обратный астигматизм (меридиан с сильным преломлением горизонтальный или близкий к горизонтальному)
  • Астигматизм с косыми осями (главные меридианы расположены под косыми углами)

• По разнице в величине астигматизма между глазами:

  • Изометропический астигматизм (одинаковый астигматизм на обоих глазах)
  • Анизометропический астигматизм (различный астигматизм на глазах)

• По регулярности рефракции:

  • Правильный астигматизм (рефракция постоянна в каждом главном меридиане)
  • Неправильный астигматизм (рефракция меняется в пределах одного меридиана, как правило, вызван патологическими изменениями роговицы). В данных клинических рекомендациях рассматривается только правильный астигматизм.

• По анатомической локализации:

  • Общий (рефракционный) астигматизм
  • Роговичный астигматизм
  • Внутренний астигматизм (разница между общим и роговичным астигматизмом)

Степень астигматизма количественно определяется как разница в рефракции между слабым и сильным меридианами и измеряется в диоптриях (дптр) без указания знака.

Клиническая картина заболевания или состояния

Пациенты с астигматизмом могут предъявлять разнообразные жалобы, связанные с ухудшением качества зрения как вдаль, так и вблизи. Среди наиболее распространенных симптомов выделяют:

• Снижение остроты зрения на любом расстоянии.
• Искажение контуров предметов, размытость изображения.
• Монокулярное двоение или полиплопия (множественное изображение).
• Трудности с фокусировкой взгляда.
• Быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке (астенопия).
• Головные боли, провоцируемые напряжением зрения.
• Ухудшение зрения в условиях низкой освещенности, появление ореолов вокруг источников света в темноте.

При объективном обследовании выявляется снижение некорригированной остроты зрения. В зависимости от типа астигматизма, пациенты могут лучше различать оптотипы, ориентированные в определенном направлении (горизонтально или вертикально). Использование сферических линз может незначительно улучшить зрение, однако острота зрения остается ниже, чем при коррекции астигматическими (цилиндрическими или сфероцилиндрическими) линзами. Правильно подобранная астигматическая коррекция позволяет достичь остроты зрения 1,0 и выше. В случаях, когда астигматическая коррекция не приводит к полной нормализации зрения, диагностируется рефракционная амблиопия, обусловленная астигматизмом. В большинстве случаев бинокулярные функции у пациентов с астигматизмом сохранены. При осмотре переднего отрезка глаза и глазного дна, как правило, специфических изменений не обнаруживается.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика астигматизма основывается на комплексном офтальмологическом обследовании. Ключевым критерием для установления диагноза является наличие астигматизма 0,75 дптр и более, а также случаи, когда коррекция цилиндрическими линзами, даже при меньших значениях астигматизма, обеспечивает лучшее зрение, чем коррекция сферическими линзами.

Рекомендован первичный осмотр врача-офтальмолога при подозрении на астигматизм для диагностики и выявления сопутствующих функциональных нарушений. Повторные осмотры необходимы для динамического наблюдения за астигматизмом и эффективностью коррекции.

Методы диагностики включают:

• Сбор анамнеза и жалоб: Оцениваются жалобы на снижение зрения вдаль и вблизи, искажения, двоение, утомляемость глаз, головные боли, особенно связанные со зрительной нагрузкой. Важно выяснить возраст, когда впервые был выявлен астигматизм, историю предыдущей коррекции, ее эффективность и переносимость.

• Визометрия: Определение остроты зрения без коррекции и с имеющейся коррекцией (очками или контактными линзами) для оценки степени нарушения зрения и эффективности коррекции. У детей младшего возраста визометрия проводится с использованием специальных таблиц и методов (тест предпочтительного взора, оптокинетический нистагм, зрительные вызванные потенциалы).

• Рефрактометрия: Объективное исследование рефракции с помощью набора пробных линз, авторефрактометрии (с узким и широким зрачком) и скиаскопии. Рефрактометрия проводится как в естественных условиях, так и в условиях циклоплегии (особенно у детей) для точного определения вида, типа и величины астигматизма. Авторефрактометрия является надежным методом объективной диагностики астигматизма.

• Офтальмометрия (кератометрия): Измерение кривизны роговицы для оценки роговичного астигматизма. Является вспомогательным методом, так как общий астигматизм глаза не всегда соответствует роговичному.

• Скиаскопия (ретиноскопия): Метод объективной оценки рефракции, особенно полезен в случаях, когда авторефрактометрия затруднена (например, у маленьких детей). Более точные результаты обеспечивает цилиндроскиаскопия и штрих-скиаскопия.

• Компьютерная видеокератотопография: Неинвазивный метод, позволяющий детально изучить топографию передней поверхности роговицы. Рекомендована при впервые выявленном, высоком или быстро прогрессирующем астигматизме, а также в случаях, когда острота зрения с коррекцией хуже ожидаемой. Помогает выявить неправильный астигматизм и эктазии роговицы. Кератотопография на основе принципа Шаймпфлюга позволяет оценить как переднюю, так и заднюю поверхность роговицы.

• Субъективная рефракция: Уточнение рефракции с помощью набора пробных линз, выбор линзы или комбинации линз, обеспечивающих максимальную остроту зрения. Пробы с кросс-цилиндром используются для уточнения оси и силы цилиндрической линзы.

• Лучистая фигура Снеллена: Используется для выявления астигматизма и ориентировочного определения направления главных меридианов.

• Диоптриметрия: Исследование параметров имеющихся очков для оценки соответствия рецепту и рефракции пациента.

• Аберрометрия: Дополнительный метод для оценки вклада роговичного астигматизма в общие аберрации глаза.

Использование заслонки с щелью для диагностики астигматизма не рекомендуется из-за низкой информативности метода.

Лечение заболевания

Основным методом лечения правильного астигматизма является оптическая коррекция, направленная на компенсацию рефракционных нарушений и улучшение зрительных функций.

Методы коррекции астигматизма:

• Очковая коррекция: Назначение очков с цилиндрическими линзами или сфероцилиндрическими линзами. Астигматическая коррекция показана при любой степени астигматизма у взрослых и детей, если она улучшает остроту зрения. Для детей до 3 лет коррекция назначается при астигматизме более 2,0 дптр, сопровождающем сферическую аметропию. Детям старше 3 лет и взрослым назначают коррекцию, близкую к полной, при астигматизме 1,0 дптр и более. Очковая коррекция рекомендуется для постоянного ношения, особенно у детей, для профилактики амблиопии и нормализации рефрактогенеза. У взрослых, при непереносимости полной коррекции, возможно временное уменьшение силы цилиндрических линз с последующим увеличением после адаптации.

• Контактная коррекция: Применение мягких торических контактных линз (МТКЛ), роговичных газопроницаемых контактных линз (РГКЛ), склеральных газопроницаемых контактных линз (СГКЛ) и ортокератологических линз (ОКЛ). Контактные линзы обеспечивают более высокое качество зрения, чем очки, уменьшают аберрации и не ограничивают поле зрения.

  • МТКЛ: Используются для коррекции правильного астигматизма до 3,0 дптр. Доступны серийные и индивидуальные МТКЛ. Индивидуальные МТКЛ показаны при высоких степенях астигматизма и нетипичных параметрах роговицы.
  • РГКЛ: Рекомендованы при роговичном астигматизме, астигматизме любой степени, симптомах гипоксии роговицы, аллергических реакциях на МТКЛ, а также при синдроме сухого глаза (ССГ).
  • СГКЛ: Используются при роговичном астигматизме более 3,0 дптр, неправильном астигматизме, ССГ, патологиях роговицы и лимбальной зоны, а также при непереносимости РГКЛ.
  • ОКЛ: Применяются для ночной коррекции астигматизма до 5,0 дптр, гиперметропии до 4,0 дптр и миопии до 8,0 дптр. Особенно эффективны для детей с миопическим астигматизмом и прогрессирующей миопией.

• Хирургическая коррекция: Рефракционные лазерные операции (ФРК, ЛАСИК, ФемтоЛАСИК, SMILE) и имплантация факичных торических интраокулярных линз (ФТ-ИОЛ), а также замена хрусталика с имплантацией торической ИОЛ. Хирургическая коррекция астигматизма у детей не рекомендуется в качестве первичного метода. У взрослых применяется при желании пациента отказаться от очков и контактных линз, а также при высоких степенях астигматизма и невозможности других видов коррекции. Эксимерлазерная коррекция эффективна при астигматизме до 6,0 дптр. ФТ-ИОЛ и торические ИОЛ применяются при высоких степенях аметропии и астигматизма, особенно при катаракте.

• Функциональное лечение (плеоптическое лечение): Назначается при рефракционной амблиопии, индуцированной астигматизмом, в случаях, когда оптическая коррекция не позволяет достичь нормальной остроты зрения. Направлено на стимуляцию функции желтого пятна сетчатки.

Медикаментозное лечение и диетотерапия при астигматизме не применяются.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при астигматизме направлена на повышение зрительных функций и работоспособности. Ключевыми компонентами реабилитации являются:

1. Своевременное назначение адекватной астигматической коррекции.
2. Регулярное динамическое наблюдение у врача-офтальмолога.
3. Проведение плеоптического лечения при амблиопии.

Санаторно-курортное лечение и методы реабилитации, основанные на природных факторах, при астигматизме не показаны.

Профилактика Астигматизма

Специфической профилактики врожденного астигматизма не существует. Профилактические меры направлены на своевременное выявление и коррекцию астигматизма для предотвращения развития функциональных нарушений, в том числе амблиопии.

Рекомендуются профилактические осмотры врача-офтальмолога для детей и взрослых для раннего выявления астигматизма. Динамическое наблюдение при астигматизме включает повторные осмотры с частотой, зависящей от возраста, типа астигматизма и наличия сопутствующих нарушений. Частота осмотров варьируется от 1 раза в 3 месяца (при амблиопии у детей) до 1 раза в 2 года (при стабильном астигматизме у взрослых).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при астигматизме оказывается в плановом порядке. Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами общей практики и педиатрами, которые направляют пациентов с подозрением на астигматизм к врачу-офтальмологу. Специализированная помощь оказывается врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях. Госпитализация в дневной или круглосуточный стационар может быть показана детям с амблиопией, индуцированной астигматизмом, для проведения плеоптического лечения, если амбулаторное лечение невозможно.

Профилактические осмотры детей врачом-офтальмологом проводятся в рамках диспансеризации в возрасте 1 месяца, 1 года, 3 лет, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 13 лет, 15 лет, 16 лет и 17 лет. Взрослые осматриваются при прохождении предварительных и периодических медицинских осмотров.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при астигматизме включают:

1. Проведение первичного осмотра врача-офтальмолога.
2. Выполнение визометрии без коррекции и с имеющейся коррекцией.
3. Выполнение визометрии с оптимальной коррекцией.
4. Проведение объективного измерения рефракции и астигматизма.
5. Проведение измерения рефракции в условиях циклоплегии у детей.
6. Назначение очковой и/или контактной коррекции при наличии показаний.