Аскаридоз у детей клинические рекомендации

Введение

Аскаридоз – это распространенный антропонозный геогельминтоз, вызываемый паразитированием нематоды Ascaris lumbricoides. Заболевание характеризуется двумя фазами: миграционной (ранней, личиночной) и кишечной (поздней, фазой паразитирования половозрелых гельминтов). Миграционная фаза может сопровождаться поражением респираторной системы и аллергическими реакциями, тогда как кишечная фаза проявляется хроническими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта и риском развития серьезных осложнений. Аскаридоз остается значимой проблемой здравоохранения во многих регионах мира, особенно среди детского населения.

Этиология и патогенез

Возбудителем аскаридоза является Ascaris lumbricoides – крупная круглая червь, принадлежащая к классу Nematoda. Половозрелые особи имеют веретенообразную форму, самки достигают длины 25-40 см, самцы – 15-25 см. Самки аскарид выделяют огромное количество яиц – до 245 тысяч в сутки, которые попадают во внешнюю среду с фекалиями.

Патогенез аскаридоза сложен и включает две фазы. Инвазия начинается с заглатывания зрелых яиц аскарид, содержащих личинки. В тонком кишечнике личинки освобождаются от оболочек, проникают в слизистую оболочку и через кровеносные сосуды мигрируют в легкие. В легких личинки созревают, проникают в альвеолы, бронхиолы, затем в бронхи и трахею, откуда с мокротой или слюной повторно заглатываются в желудочно-кишечный тракт. Эта миграция занимает около 2 недель.

В кишечной фазе, которая начинается примерно через 2-3 месяца после заражения, личинки достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. Паразитирование взрослых аскарид в кишечнике может вызывать механическое раздражение слизистой оболочки, нарушение пищеварения, мальабсорбцию питательных веществ, особенно у детей. Продукты метаболизма и распада личинок аскарид в миграционной фазе вызывают сенсибилизацию организма и аллергические реакции. В редких случаях возможна атипичная миграция аскарид в желчные протоки, печень, поджелудочную железу, аппендикс, вызывая соответствующие осложнения. Скопление большого количества аскарид в кишечнике может привести к обтурационной кишечной непроходимости. Иммунитет после перенесенного аскаридоза нестойкий, возможны повторные заражения.

Эпидемиология

Аскаридоз – повсеместно распространенный гельминтоз, особенно в регионах с теплым и влажным климатом и низким уровнем санитарии. Человек является единственным источником инвазии. Яйца аскарид выделяются с фекалиями и созревают в почве при благоприятных условиях (температура, влажность, доступ кислорода). Основной механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи – пищевой (через загрязненные овощи, фрукты, зелень, ягоды) и водный (через загрязненную воду). Факторами риска являются плохие санитарно-гигиенические условия, использование необезвреженных фекалий в качестве удобрений, несоблюдение правил личной гигиены, особенно мытья рук перед едой и после контакта с почвой. Дети дошкольного и младшего школьного возраста наиболее восприимчивы к аскаридозу в связи с особенностями поведения и недостаточными гигиеническими навыками. В благоустроенных городских районах с развитой канализацией и водопроводом уровень заболеваемости аскаридозом значительно ниже.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аскаридоз кодируется рубрикой B77.

• B77.0 – Аскаридоз с кишечными осложнениями
• B77.8 – Аскаридоз с другими осложнениями
• B77.9 – Аскаридоз неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация аскаридоза включает несколько параметров:

• По типу течения:
  • Типичный (манифестный)
  • Атипичный (субклинический, бессимптомный)
• По фазе болезни:
  • Ранняя (миграционная)
  • Поздняя (кишечная)
• По степени тяжести:
  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая
• По наличию осложнений:
  • Неосложненный
  • Осложненный:
    • Кишечные осложнения (непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит, холангиогепатит, механическая желтуха, панкреатит)
    • Внекишечные осложнения (гнойный холангит, абсцессы печени, гнойный плеврит, синуситы, абсцессы брюшной полости, асфиксия и др.)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления аскаридоза варьируют в зависимости от фазы заболевания и интенсивности инвазии.

Ранняя (миграционная) фаза может протекать бессимптомно или субклинически при низкой интенсивности инвазии. При выраженной миграции личинок возникают симптомы интоксикации: слабость, недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, аллергические реакции (крапивница, зуд кожи, отек Квинке). Поражение легких проявляется кашлем (сухим или с мокротой, иногда кровянистой), одышкой, болями в груди. При аускультации легких могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. Рентгенологически в легких обнаруживаются "летучие" эозинофильные инфильтраты (синдром Леффлера). В крови отмечается эозинофилия.

Поздняя (кишечная) фаза связана с паразитированием взрослых аскарид в кишечнике. При низкой интенсивности инвазии может протекать бессимптомно. Основные клинические проявления: абдоминальный болевой синдром (боли в животе различной интенсивности и локализации, часто приступообразные, типа "пупочной колики"), диспептические расстройства (тошнота, рвота, неустойчивый стул, метеоризм), снижение аппетита. У детей могут наблюдаться неврологические симптомы: головные боли, головокружение, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. При высокой интенсивности инвазии и развитии осложнений клиническая картина становится более тяжелой.

Критерии тяжести аскаридоза:

• Легкая степень: Интоксикация отсутствует или незначительная, аллергические проявления минимальны или кратковременны, абдоминальный синдром отсутствует или слабо выражен, диспепсия отсутствует или незначительная, астено-невротический синдром отсутствует или слабо выражен, эозинофилия незначительная или отсутствует.
• Средняя степень: Умеренно выраженный синдром интоксикации, аллергические реакции в виде уртикарной сыпи, зуда, отека Квинке, периодические боли в животе, диспептические расстройства, умеренный астено-невротический синдром, умеренная эозинофилия.
• Тяжелая степень: Выраженный синдром интоксикации, упорные аллергические реакции, рецидивирующие отеки Квинке, интенсивные схваткообразные боли в животе, выраженные диспептические расстройства, ярко выраженный астено-невротический синдром, значительная эозинофилия, наличие осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз аскаридоза устанавливается на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Ключевым методом диагностики является паразитологическое исследование кала на яйца аскарид методами обогащения. Обнаружение яиц аскарид в кале подтверждает диагноз кишечного аскаридоза.

В ранней (миграционной) фазе диагностика затруднена, так как яйца в кале еще не обнаруживаются. В этот период могут быть информативны:

• Клинический анализ крови: Эозинофилия, лейкоцитоз.
• Рентгенография легких: Выявление "летучих" инфильтратов.
• Исследование мокроты: В редких случаях возможно обнаружение личинок аскарид в мокроте.
• Серологические методы (ИФА, РЛА): Определение антител к аскаридам, но положительный результат не является основанием для постановки диагноза без паразитологического подтверждения.

Инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография) используются для диагностики осложнений аскаридоза (кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит и др.) и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Важно собрать эпидемиологический анамнез: уточнить возможные пути заражения (контакт с почвой, употребление немытых овощей и фруктов, воды из открытых источников).

Лечение заболевания

Основу лечения аскаридоза составляет дегельминтизация с применением противогельминтных препаратов. Лечение проводится в кишечной фазе заболевания.

Препараты выбора:

• Албендазол: Назначается однократно в дозе 400 мг для взрослых и детей старше 2 лет (или 10 мг/кг для детей).
• Мебендазол: Назначается по 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней для взрослых и детей старше 2 лет.
• Пирантел: Назначается однократно в дозе 10 мг/кг.

Препараты эффективны и безопасны при соблюдении рекомендованных дозировок. Выбор препарата и схемы лечения определяется врачом. Лечение обычно проводится амбулаторно. Госпитализация показана при развитии осложнений аскаридоза.

Контроль эффективности лечения проводится паразитологическим исследованием кала через 1 месяц после дегельминтизации. При отсутствии эффекта (сохранение яиц аскарид в кале) проводится повторный курс лечения другим препаратом.

В миграционной фазе специфическая терапия не разработана, лечение направлено на уменьшение симптомов аллергии и интоксикации (антигистаминные препараты, симптоматическая терапия).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненном аскаридозе, как правило, не требуется. При наличии осложнений или сопутствующих заболеваний реабилитационные мероприятия проводятся индивидуально, в зависимости от состояния пациента.

Профилактика Аскаридоза у детей

Профилактика аскаридоза направлена на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя и включает:

• Соблюдение правил личной гигиены: Тщательное мытье рук с мылом после посещения туалета, перед едой, после работы в саду и огороде, после контакта с почвой.
• Гигиеническая обработка овощей, фруктов, зелени и ягод: Тщательное мытье проточной водой, при необходимости – ошпаривание кипятком.
• Использование доброкачественной питьевой воды: Употребление кипяченой или бутилированной воды, особенно в регионах с неблагополучной санитарной обстановкой.
• Санитарное благоустройство населенных пунктов: Обеспечение населения туалетами, канализация, очистка сточных вод, запрет на использование необезвреженных фекалий в качестве удобрений.
• Гигиеническое воспитание и обучение населения: Проведение санитарно-просветительной работы среди населения, особенно среди детей и подростков, по вопросам личной гигиены и профилактики гельминтозов.
• Плановые дегельминтизации: В эндемичных районах могут проводиться плановые дегельминтизации населения, особенно детей, по эпидемиологическим показаниям.

Изоляция больных аскаридозом не требуется, так как заражение происходит через почву, контаминированную яйцами аскарид, а не непосредственно от человека к человеку.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с аскаридозом оказывается на различных уровнях системы здравоохранения:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врач-терапевт участковый, врач общей практики, фельдшер (амбулаторно). Диагностика, лечение неосложненных форм аскаридоза, профилактика.
• Специализированная медицинская помощь: Врач-инфекционист (стационарно или амбулаторно). Диагностика и лечение осложненных форм аскаридоза, консультативная помощь.
• Скорая медицинская помощь: Оказание неотложной помощи при развитии острых осложнений аскаридоза (кишечная непроходимость, перфорация кишечника и др.).

Лечение неосложненного аскаридоза проводится амбулаторно. Госпитализация показана при развитии осложнений или тяжелом течении заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при аскаридозе включают:

1. Проведение осмотра пациента для выявления объективных признаков заболевания.
2. Проведение микроскопического исследования кала на яйца гельминтов методами обогащения.
3. Визуальная идентификация гельминтов при спонтанном отхождении аскарид.
4. Выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого.
5. Проведение микроскопического исследования мокроты при симптомах поражения дыхательных путей (кашель с мокротой) в ранней фазе.
6. Проведение рентгенографии легких при клинических признаках поражения легких.
7. Проведение УЗИ органов брюшной полости при абдоминальном болевом синдроме.
8. Назначение противогельминтных препаратов после подтверждения диагноза аскаридоза.
9. Проведение контрольного микроскопического исследования кала на яйца аскарид через месяц после окончания лечения.