Артериальная гипертензия у взрослых клинические рекомендации

Введение

Артериальная гипертензия (АГ), также известная как гипертония, представляет собой распространенный синдром, характеризующийся стойким повышением артериального давления (АД). Согласно современным определениям, АГ диагностируется при показателях систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст., измеренных в условиях медицинского учреждения. Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная гипертензия, является наиболее распространенной формой АГ, на долю которой приходится более 90% случаев. Вторичные, или симптоматические, АГ обусловлены конкретными заболеваниями, которые в некоторых случаях могут быть устранены. Гипертонический криз (ГК) – это неотложное состояние, характеризующееся резким и значительным повышением АД, сопровождающимся острым поражением органов-мишеней и требующее немедленной медицинской помощи. АГ является важной проблемой общественного здравоохранения из-за ее высокой распространенности и значительного вклада в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Этиология и патогенез

Этиология первичной артериальной гипертензии многофакторна и до конца не изучена. Развитие заболевания обусловлено сложным взаимодействием генетических факторов, факторов окружающей среды и процессов старения. К основным предрасполагающим факторам относятся:

• Возраст: Риск АГ и уровень АД, особенно систолического, возрастают с возрастом.
• Избыточная масса тела и ожирение: Увеличивают вероятность развития АГ.
• Наследственность: Наличие АГ у родителей или близких родственников повышает риск развития заболевания в 2 раза. Генетические факторы обуславливают около 30% вариаций АД.
• Избыточное потребление натрия: Потребление более 5 г соли в сутки способствует повышению АД.
• Злоупотребление алкоголем и курение: Являются значимыми факторами риска.
• Гиподинамия: Низкая физическая активность способствует развитию АГ.
• Нарушения метаболизма глюкозы и липидов: Могут играть роль в развитии АГ.
• Новые экологические факторы: Загрязнение воздуха и шум могут способствовать повышению АД.
• Нарушения кишечной микробиоты: Дисбаланс микробиоты может влиять на чувствительность к натрию и иммунное воспаление.
• Воспаление и окислительный стресс: Играют важную роль в патогенезе АГ.

Патогенез АГ характеризуется нарушением регуляции АД и изменением соотношения гемодинамических показателей, таких как общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), сердечный выброс и объем циркулирующей крови (ОЦК). Ключевые патогенетические звенья включают:

• Активация симпатоадреналовой системы (САС): Повышает тонус сосудов и ЧСС.
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): Усиливает вазоконстрикцию и задержку натрия и воды.
• Нарушение мембранного транспорта катионов (Na+, Ca2+, K+): Влияет на тонус сосудов и клеточную функцию.
• Увеличение реабсорбции натрия в почках: Способствует увеличению ОЦК.
• Дисфункция эндотелия: Нарушение баланса вазоконстрикторов и вазодилататоров.
• Структурные изменения сосудистой стенки: Результируют в увеличении жесткости сосудов.
• Нарушение микроциркуляции: Снижение плотности капилляров.
• Нарушение барорецепторного звена регуляции АД: Снижение чувствительности барорецепторов.
• Повышение жесткости крупных сосудов: Увеличивает пульсовое давление.

Современные представления о патогенезе АГ подчеркивают мозаичный характер заболевания, где различные механизмы регуляции АД взаимодействуют и взаимовлияют.

Эпидемиология

Артериальная гипертензия является глобальной проблемой здравоохранения. Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30-45% и не зависит от уровня дохода страны. В России распространенность АГ среди мужчин и женщин в возрасте 25-65 лет достигает 47% и 40% соответственно. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и более у лиц старше 60 лет. Прогнозируется дальнейший рост распространенности АГ в мире, к 2025 году число пациентов с АГ может достигнуть 1,5 миллиарда.

АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний, включая:

• Инфаркт миокарда
• Инсульт (ишемический и геморрагический)
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
• Хроническая болезнь почек (ХБП)

Повышенное АД является основной причиной преждевременной смерти и инвалидности в мире, приводя к почти 10 миллионам смертей ежегодно. Существует прямая и непрерывная связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых событий, начиная с относительно низких значений АД. АГ также ассоциируется с увеличением риска фибрилляции предсердий, когнитивной дисфункции и деменции.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) артериальная гипертензия кодируется в классе "Болезни системы кровообращения" (I00-I99) и подразделяется на следующие категории:

• I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия (включает гипертоническую болезнь).
• I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца] (с сердечной недостаточностью - I11.0, без сердечной недостаточности - I11.9).
• I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек (с почечной недостаточностью - I12.0, без почечной недостаточности - I12.9).
• I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (различные комбинации сердечной и почечной недостаточности - I13.0, I13.1, I13.2, I13.9).
• I15 Вторичная гипертензия (реноваскулярная - I15.0, вторичная по отношению к другим поражениям почек - I15.1, эндокринным нарушениям - I15.2, другая вторичная гипертензия - I15.8, неуточненная вторичная гипертензия - I15.9).
• I95.2 Гипотензия, вызванная лекарственными средствами (включается гипотензия, вызванная антигипертензивными препаратами - для случаев ятрогенной гипотензии).

Классификация заболевания или состояния

Классификация артериальной гипертензии основывается на нескольких параметрах:

• Степень АГ: Определяется уровнем АД у нелеченных пациентов (степень 1, 2, 3). Категория АД определяется на основании среднего значения САД и ДАД, измеренных трехкратно в положении сидя. При расхождении категорий САД и ДАД, степень АГ определяется по более высокой категории.
• Стадия ГБ: Определяется наличием поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарного диабета (СД) и хронической болезни почек (ХБП) (стадия I, II, III). Стадия не зависит от уровня АД.
• Категория риска сердечно-сосудистых осложнений: Учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ и АКС (низкий, умеренный, высокий, очень высокий, экстремальный риск).

Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ:

• Пол (мужской)
• Возраст (≥55 лет для мужчин, ≥65 лет для женщин)
• Курение
• Дислипидемия
• Гиперурикемия
• Нарушение гликемии натощак и толерантности к глюкозе
• Избыточная масса тела и ожирение
• Абдоминальное ожирение
• Семейный анамнез ранних ССЗ
• Развитие АГ в молодом возрасте у родителей
• Ранняя менопауза
• Малоподвижный образ жизни
• Психологические и социально-экономические факторы
• ЧСС в покое >80 уд/мин

Бессимптомное поражение органов-мишеней (ПОМ):

• Артериальная жесткость (повышенное пульсовое давление, увеличение скорости пульсовой волны)
• ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)
• ЭхоКГ-признаки ГЛЖ (увеличение индекса массы миокарда ЛЖ)
• Альбуминурия
• ХБП С3 стадии (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)
• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
• Выраженная ретинопатия

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

• Цереброваскулярные заболевания (инсульт, ТИА)
• ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда)
• Атеросклеротические бляшки (стеноз ≥50%)
• Сердечная недостаточность
• Заболевание периферических артерий
• Фибрилляция предсердий
• Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2)
• Сахарный диабет (СД)

Клиническая картина заболевания или состояния

В большинстве случаев артериальная гипертензия протекает бессимптомно, и повышение АД выявляется случайно при обследовании. В тех случаях, когда симптомы присутствуют, они неспецифичны и могут включать:

• Головную боль
• Головокружение
• Сердцебиение

При вторичной АГ клиническая картина может включать симптомы основного заболевания, например:

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): Храп, утренняя головная боль, дневная сонливость.
• Первичный гиперальдостеронизм: Мышечная слабость, полиурия, полидипсия.
• Феохромоцитома: Пароксизмальная АГ, головная боль, потливость, сердцебиение.
• Гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга): Лунообразное лицо, ожирение, стрии.
• Заболевания щитовидной железы: Симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза.
• Коарктация аорты: Головная боль, холодные конечности, боли в ногах при нагрузке.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика артериальной гипертензии включает следующие этапы:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска, симптомов, семейного анамнеза.
2. Повторные измерения АД: В медицинском учреждении, на обеих руках, с соблюдением правил измерения.
3. Объективное обследование: Оценка антропометрических данных, неврологического статуса, глазного дна, аускультация сердца и сосудов.
4. Лабораторные диагностические исследования:
   • Общий анализ крови
   • Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, электролиты, липидный профиль, мочевая кислота, печеночные ферменты)
   • Общий анализ мочи
   • Определение альбумина в моче или протеинурии
5. Инструментальные диагностические исследования:
   • Электрокардиограмма (ЭКГ)
   • Эхокардиография (ЭхоКГ) - по показаниям
   • Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий - по показаниям
   • УЗИ почек и допплерография почечных артерий - по показаниям
   • КТ или МРТ головного мозга - по показаниям
   • Рентгенография органов грудной клетки - по показаниям
   • УЗИ органов брюшной полости - по показаниям
   • Оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) - по показаниям
   • Скорость пульсовой волны (СПВ) - по показаниям
6. Исключение вторичных (симптоматических) АГ: При наличии признаков вторичной гипертензии (см. раздел "Клиническая картина").
7. Оценка сердечно-сосудистого риска: Определение категории риска на основании уровня АД, факторов риска, ПОМ и АКС с использованием шкал SCORE-2 и SCORE-2-OP.
8. Суточное мониторирование АД (СМАД) и домашнее мониторирование АД (ДМАД): Для подтверждения диагноза, исключения гипертонии "белого халата" или "маскированной" гипертензии, оценки эффективности лечения.

Диагноз АГ устанавливается на основании клинического измерения АД, данных СМАД и ДМАД, с учетом пороговых значений, приведенных в клинических рекомендациях.

Лечение заболевания

Лечение артериальной гипертензии включает немедикаментозные и медикаментозные методы. Выбор тактики лечения зависит от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска.

Немедикаментозное лечение: Рекомендовано всем пациентам с АГ и включает:

• Ограничение потребления соли: До <5 г в сутки.
• Ограничение употребления алкоголя: Менее 14 единиц в неделю для мужчин и менее 8 единиц для женщин, отказ от злоупотребления алкоголем.
• Сбалансированное питание: Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот, молочных продуктов низкой жирности, уменьшение употребления мяса.
• Увеличение потребления калия: До ≈3500 мг/сутки.
• Контроль массы тела: Достижение ИМТ 20-25 кг/м2 и окружности талии <94 см для мужчин и <80 см для женщин.
• Регулярные аэробные физические упражнения: Не менее 30 минут умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю.
• Прекращение курения.

Медикаментозная терапия: Назначается в зависимости от уровня АД и риска ССО.

• Показания к началу АГТ: АД ≥140/90 мм рт. ст. для лиц 18-79 лет, САД ≥160 мм рт. ст. для лиц ≥80 лет, АГ 2-3 степени при любом уровне риска, АГ 1 степени высокого риска.
• Целевые уровни АД: <140/90 мм рт. ст. для всех пациентов, <130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости (особенно для лиц <65 лет). Для пожилых целевой САД 130-139 мм рт. ст.
• Основные классы АГП:
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
  • Бета-адреноблокаторы (ББ)
  • Блокаторы кальциевых каналов (АК)
  • Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
• Стартовая терапия: Комбинация АГП (предпочтительно фиксированная), чаще всего иРААС (ИАПФ или БРА) + АК или диуретик.
• Комбинации АГП: Рациональные комбинации включают иРААС + диуретик, иРААС + АК, АК + диуретик, ББ + диуретик. Не рекомендуется комбинация двух иРААС или ББ с недигидропиридиновым АК.
• Этапы АГТ: При недостижении целевого АД - увеличение дозы препаратов, замена на альтернативную комбинацию или переход на тройную терапию (иРААС + АК + диуретик).
• Резистентная АГ: При недостижении целевого АД на тройной терапии - добавление спиронолактона, ББ, альфа-адреноблокатора или препаратов центрального действия.
• Аппаратное лечение: Денервация почечных артерий (трансаортальная радиочастотная абляция) - может быть рассмотрена при резистентной АГ и СКФ >40 мл/мин/1,73 м2.

Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях (СД, ХБП, ИБС, ХСН, ФП, ЦВБ, заболевания периферических артерий, заболевания легких, СОАС, беременность, онкологические заболевания) имеет свои особенности и требует индивидуализированного подхода.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация показана пациентам с АГ высокого и очень высокого риска. Цели реабилитации: снижение АД, коррекция факторов риска, повышение функциональных возможностей, улучшение качества жизни.

Компоненты медицинской реабилитации:

• Мультидисциплинарная реабилитационная команда: Врач-кардиолог, врач ЛФК, медицинская сестра, психолог.
• Оценка клинико-функционального состояния: Определение проблем здоровья, показаний и противопоказаний к реабилитации.
• Клинико-психологическое исследование: Оценка психосоциальных факторов риска и адаптивных ресурсов.
• Аэробная физическая активность: Умеренной или высокой интенсивности, 150 или 75 минут в неделю соответственно.
• Нагрузочное тестирование: Велоэргометрия, тредмил-тест или 6-минутная ходьба.
• Программа аэробных физических тренировок: Индивидуальная или групповая, в лечебном учреждении или на дому.
• Информирование и обучение пациентов: О заболевании, лечении, профилактике, здоровом образе жизни, методах самоконтроля.

Профилактика Артериальной гипертензии у взрослых

Профилактика артериальной гипертензии включает в себя меры по изменению образа жизни, аналогичные немедикаментозному лечению АГ, направленные на снижение факторов риска:

• Здоровое питание: Ограничение соли, насыщенных жиров, увеличение потребления овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов.
• Регулярная физическая активность.
• Поддержание нормальной массы тела.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Управление стрессом.

Диспансерное наблюдение за пациентами с АГ является важной частью профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с АГ включает амбулаторное и стационарное лечение, а также реабилитационные мероприятия.

Показания для плановой госпитализации:

• Неясность диагноза и необходимость специальных методов исследования.
• Трудности в подборе медикаментозной терапии.
• Резистентная АГ.

Показания для экстренной госпитализации:

• Гипертонический криз.
• Гипертонический криз при феохромоцитоме.
• Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией.
• Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии (инсульт, ОКС, отек легких, расслоение аорты и др.).

Критерии выписки из стационара:

• Установленный диагноз.
• Подобранная медикаментозная терапия.
• Купированный гипертонический криз, стабилизация АД.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при артериальной гипертензии включают оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий, достижения целевых уровней АД и организации диспансерного наблюдения. Ключевыми критериями являются:

• Фиксация повышения АД в медицинской документации.
• Выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований.
• Установление клинического диагноза с указанием стадии, степени АГ, категории риска, ПОМ и АКС.
• Предоставление рекомендаций по модификации образа жизни.
• Назначение адекватной антигипертензивной терапии.
• Достижение целевого уровня АД.
• Взятие пациента под диспансерное наблюдение.