Апноэ недоношенных новорождённых клинические рекомендации

Введение

Апноэ недоношенных — это клинический синдром, характеризующийся временными остановками дыхания у новорожденных, родившихся ранее 37 недель гестации. Диагноз устанавливается, когда дыхательная пауза длится более 15-20 секунд или имеет меньшую продолжительность, но сопровождается клинически значимым снижением частоты сердечных сокращений (брадикардия ниже 100 ударов в минуту) и/или падением сатурации кислорода (десатурация ниже 85%). Важнейшим условием для постановки данного диагноза является исключение других заболеваний или состояний, которые могли бы вызывать вторичное апноэ. Тяжелой формой считается возникновение более четырех эпизодов в час или необходимость в респираторной поддержке для купирования пауз более двух раз в час.

Этиология и патогенез

В основе апноэ недоношенных лежит функциональная незрелость центральной нервной системы, в частности дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге. У недоношенного ребенка регуляция дыхания отличается от таковой у доношенных детей и взрослых. Сохраняются фетальные рефлексы, которые в постнатальном периоде становятся патологическими. Ключевые механизмы включают:

1. Незрелость хеморецепторного ответа: Центральные хеморецепторы, чувствительные к уровню углекислого газа (CO2), у недоношенных детей реагируют слабо. Вместо стимуляции дыхания в ответ на гиперкапнию может возникнуть его угнетение. Периферические хеморецепторы демонстрируют парадоксальную двухфазную реакцию на гипоксию: кратковременное учащение дыхания сменяется его замедлением и остановкой.
2. Преобладание тормозных нейромедиаторов: В ЦНС недоношенного ребенка доминируют ингибирующие сигналы, что дополнительно подавляет активность дыхательного центра.
3. Анатомо-физиологические особенности: Податливая грудная клетка, слабость дыхательной мускулатуры, узкие и склонные к спадению верхние дыхательные пути, а также низкая функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) создают условия для нестабильного дыхания и быстрого развития гипоксемии.

Этот комплекс причин приводит к возникновению эпизодов апноэ, которые запускают каскад патологических реакций: гипоксемия стимулирует вагусный нерв, вызывая брадикардию, что еще больше усугубляет недостаток кислорода в тканях.

Эпидемиология

Частота развития апноэ недоношенных находится в обратной зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Чем менее зрел ребенок, тем выше риск. По статистике, данный синдром диагностируется у подавляющего большинства (около 80-100%) новорожденных с экстремально и очень низкой массой тела (менее 1500 г) и рожденных до 33 недели гестации. С увеличением гестационного возраста частота снижается: на 34-35 неделе она составляет около 16%, а после 36 недели — не более 5%. Как правило, апноэ самостоятельно разрешается по мере созревания ЦНС к 43-44 неделям постконцептуального возраста.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра апноэ новорожденного кодируется следующими шифрами:

• Р28.3 — Первичное апноэ во время сна у новорождённого
• Р28.4 — Другие типы апноэ новорождённого

Классификация заболевания или состояния

В зависимости от патофизиологического механизма выделяют три типа апноэ:

1. Центральное апноэ: Характеризуется полным отсутствием как дыхательных движений, так и воздушного потока. Причиной является прекращение передачи импульсов от дыхательного центра к дыхательным мышцам.
2. Обструктивное апноэ: Дыхательные усилия сохраняются, но воздушный поток отсутствует из-за механической обструкции верхних дыхательных путей (например, западание языка, коллапс глоточных стенок).
3. Смешанное апноэ: Наиболее частый тип у недоношенных (50-75% случаев), представляющий собой комбинацию центрального и обструктивного компонентов. Обычно эпизод начинается как центральный, а затем, при попытке возобновить дыхание, возникает обструкция.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинически апноэ проявляется видимым прекращением дыхательных движений грудной клетки и живота. Монитор пациента фиксирует урежение или отсутствие респираторных волн, за которым следует снижение сатурации кислорода (SpO2) и, в большинстве случаев, падение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Визуально у ребенка отмечается изменение цвета кожных покровов — от периферического до генерализованного цианоза или сероватого оттенка. Типичное время манифестации первичного апноэ недоношенных — 2-7-й день жизни.

Диагностика заболевания или состояния

Поскольку апноэ недоношенных — это диагноз исключения, диагностический поиск направлен на выявление и устранение всех возможных вторичных причин. Алгоритм включает:

• Непрерывный мониторинг: Основа диагностики. Круглосуточный кардиореспираторный мониторинг (ЧСС, ЧД) и пульсоксиметрия (SpO2) позволяют зафиксировать эпизоды, их частоту, продолжительность и тяжесть.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: для исключения анемии, полицитемии, признаков инфекции (лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения).
  • Биохимический анализ крови: оценка уровня глюкозы, электролитов (кальций, натрий, калий), маркеров воспаления (С-реактивный белок).
  • Исследование газов крови (КОС): выявление гипоксемии, гиперкапнии и метаболического или респираторного ацидоза.
  • Посев крови на стерильность: при подозрении на инфекционный генез апноэ.
• Инструментальные методы:
  • Нейросонография (НСГ): для исключения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и другой патологии ЦНС.
  • Эхокардиография (Эхо-КГ): для исключения врожденных пороков сердца и гемодинамически значимого артериального протока.
  • Рентгенография или УЗИ легких: для диагностики респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, ателектазов.

Лечение заболевания

Терапия апноэ недоношенных является комплексной и поэтапной:

1. Общие мероприятия: Включают тактильную стимуляцию (легкое поглаживание или растирание стоп) для рефлекторного возобновления дыхания во время эпизода и обеспечение оптимального положения тела для проходимости дыхательных путей.
2. Медикаментозная терапия: Препаратом первой линии является кофеина цитрат. Он стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к CO2 и улучшает сократительную способность диафрагмы. Назначается нагрузочная доза (20 мг/кг), за которой следует поддерживающая (5-10 мг/кг/сутки).
3. Респираторная поддержка: При неэффективности медикаментозной терапии или при тяжелых/частых эпизодах апноэ показана респираторная поддержка.
   • Неинвазивная вентиляция (NIV): Наиболее часто используется метод постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP/СРАР). Он предотвращает спадение верхних дыхательных путей и альвеол, стабилизируя дыхание.
   • Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Применяется при неэффективности NIV и сохраняющихся тяжелых апноэ с брадикардией и десатурацией.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация именно по поводу апноэ недоношенных не проводится, так как это состояние острого периода, которое проходит по мере созревания ребенка. Все реабилитационные мероприятия проводятся в рамках комплексной программы выхаживания недоношенного новорожденного и направлены на коррекцию последствий недоношенности в целом.

Профилактика Апноэ недоношенных новорождённых

Профилактические меры направлены на снижение риска развития апноэ у групп высокого риска. Ключевым методом является раннее (в первые 72 часа жизни) профилактическое назначение кофеина цитрата недоношенным новорожденным с массой тела менее 1500 г и/или гестационным возрастом менее 32 недель. Доказано, что такая тактика снижает частоту апноэ, потребность в ИВЛ и риск развития хронических заболеваний легких (БЛД). Также к профилактическим мерам относят поддержание стабильного температурного режима и использование для кормления нативного материнского молока.

Организация медицинской помощи

Лечение и выхаживание детей с апноэ недоношенных осуществляется исключительно в стационарных условиях, как правило, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) или отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. При невозможности обеспечить необходимый объем диагностики и лечения на месте, показан перевод ребенка в перинатальный центр более высокого уровня. Выписка домой возможна после полного и стабильного отсутствия эпизодов апноэ в течение 5-7 дней после отмены медикаментозной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания помощи при апноэ недоношенных оценивается на основании своевременного и полного выполнения лечебно-диагностического алгоритма. Ключевыми показателями являются:

• Проведение непрерывного кардиореспираторного мониторинга всем детям из группы риска.
• Выполнение полного комплекса лабораторных и инструментальных исследований для исключения вторичных причин апноэ.
• Своевременное назначение кофеина цитрата в адекватных дозах как для лечения, так и для профилактики.
• Обоснованное применение неинвазивной и инвазивной респираторной терапии при наличии показаний.
• Достижение стабилизации состояния и отсутствия клинически значимых эпизодов апноэ перед выпиской.