Аномалии родовой деятельности клинические рекомендации

Введение

Аномалии родовой деятельности представляют собой группу осложнений родов, характеризующихся отклонениями от нормального течения сократительной активности матки. Эти нарушения могут проявляться в виде замедления, остановки или чрезмерного ускорения раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. В международной медицинской практике для обозначения данного состояния часто используется термин "дистоция родов" (Labor dystocia), а также описывающие его различные аспекты термины, такие как "неэффективные схватки", "отсутствие прогресса в родах", "затяжные роды" и "дисфункциональные роды". Понимание и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности являются критически важными для обеспечения благополучного исхода родов как для матери, так и для новорожденного.

Этиология и патогенез

Многочисленные факторы могут способствовать развитию аномалий родовой деятельности. К ключевым этиологическим факторам относятся психоэмоциональное перенапряжение роженицы, эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ, а также патологические изменения в структуре миометрия (например, эндомиометрит, рубцовые изменения матки, пороки развития матки). Перерастяжение матки, связанное с многоводием, многоплодием или крупным плодом, также может играть значимую роль. Генетические факторы, такие как врожденная патология миоцитов, и возраст роженицы (старше 30 лет или юный возраст до 18 лет) также входят в перечень причин. Нельзя исключать и механические препятствия для продвижения плода, а также ятрогенные факторы, включая некорректное применение лекарственных препаратов, влияющих на сократительную активность матки.

В патогенезе аномалий родовой деятельности ключевую роль играет дезорганизация проводящей системы матки. Нарушение межклеточных взаимодействий и смещение "водителя ритма" приводят к некоординированным и асинхронным сокращениям различных отделов миометрия. В случае слабости родовой деятельности важным звеном патогенеза является гипокальциемия, поскольку ионы кальция играют центральную роль в механизмах мышечного сокращения. Также отмечается снижение уровня цАМФ, нарушения в цикле трикарбоновых кислот и изменения в балансе адренорецепторов миометрия, что снижает чувствительность матки к утеротоническим веществам и ведет к развитию инертности матки.

Эпидемиология

Частота встречаемости аномалий родовой деятельности варьируется в широком диапазоне, от 5,8% до 37%, что обусловлено различиями в диагностических критериях и подходах к определению. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2021 год, нарушения родовой деятельности в РФ регистрируются в 7,6% родов. В структуре этих нарушений преобладает слабость родовой деятельности (67,9%), за которой следуют дискоординация родовой деятельности (16,2%) и стремительные роды (15,9%). Аномалии родовой деятельности являются значимым фактором, повышающим частоту первичного кесарева сечения, составляя от 25% до 55% всех подобных операций. Затяжные роды, особенно замедление раскрытия шейки матки в активной фазе, ассоциированы с повышенным риском как акушерских, так и неонатальных осложнений. Увеличение продолжительности второго периода родов также связано с возрастанием риска травматизма мягких тканей родовых путей матери, послеродовых кровотечений и необходимостью оперативного родоразрешения.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аномалии родовой деятельности кодируются следующим образом:

• O62 – Нарушения родовой деятельности:
  • O62.0 – Первичная слабость родовой деятельности
  • O62.1 – Вторичная слабость родовой деятельности
  • O62.2 – Другие виды слабости родовой деятельности
  • O62.3 – Стремительные роды
  • O62.4 – Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки
  • O62.8 – Другие нарушения родовой деятельности
  • O62.9 – Нарушение родовой деятельности неуточненное
• O63 – Затяжные роды:
  • O63.0 – Затянувшийся первый период родов
  • O63.1 – Затянувшийся второй период родов
  • O63.9 – Затяжные роды неуточненные
• O75.8 – Другие уточненные осложнения родов и родоразрешения, не классифицированные в других рубриках (может использоваться в зависимости от контекста и конкретного осложнения, связанного с аномалией родовой деятельности).

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике аномалии родовой деятельности классифицируются на несколько основных типов, что позволяет дифференцировать подходы к ведению родов:

• Слабость родовой деятельности:
  • Первичная слабость – развивается с начала родов, характеризуется недостаточной интенсивностью, продолжительностью и частотой схваток с самого начала родовой деятельности.
  • Вторичная слабость – возникает в динамике родов, чаще в активной фазе или во втором периоде, после периода адекватной родовой деятельности, когда схватки становятся слабее, реже или прекращаются.
• Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки): Характеризуется стремительными или быстрыми родами, при которых схватки чрезмерно интенсивные и частые, приводя к быстрому раскрытию шейки матки и изгнанию плода.
• Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки): Включает различные формы нарушения координации сокращений матки, такие как дискоординация схваток, гипертонус нижнего сегмента матки, судорожные схватки (тетанус матки).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления аномалий родовой деятельности зависят от конкретного типа нарушения.

Первичная слабость родовой деятельности проявляется с самого начала родов слабыми, короткими и редкими схватками, которые не нарастают по интенсивности и продолжительности. Раскрытие шейки матки происходит медленно или отсутствует динамика.

Вторичная слабость родовой деятельности характеризуется замедлением или остановкой родовой деятельности после периода нормальных схваток. Схватки становятся менее интенсивными, реже, раскрытие шейки матки замедляется или прекращается, также замедляется продвижение плода. Особым вариантом является "слабость потуг" во втором периоде родов, обусловленная утомлением или слабостью мышц брюшного пресса роженицы.

Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется внезапным началом родов, очень сильными и частыми схватками, быстрым раскрытием шейки матки и стремительным изгнанием плода. Роды могут завершиться за 1-3 часа.

Дискоординация родовой деятельности характеризуется неритмичными, болезненными схватками различной интенсивности. Базальный тонус матки повышен, раскрытие шейки матки замедлено или отсутствует, несмотря на активные сокращения. Роженица может быть беспокойной из-за интенсивной боли, но родовая деятельность неэффективна.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика аномалий родовой деятельности основывается на комплексной оценке клинической картины родов, включающей:

• Сбор жалоб и анамнеза: При слабости родовой деятельности жалобы могут отсутствовать или быть минимальными (утомление). При гиперактивности или дискоординации роженицы обычно жалуются на интенсивные, непрекращающиеся боли.
• Физикальное обследование: Оценка характера схваток (частота, сила, продолжительность), динамики раскрытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода. Важным инструментом является партограмма, позволяющая графически отслеживать динамику родов и выявлять отклонения от нормы.
• Лабораторные и инструментальные методы: Как правило, не используются для первичной диагностики аномалий родовой деятельности, но могут применяться для оценки общего состояния роженицы и плода, а также для исключения сопутствующих состояний.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливается при замедлении динамики раскрытия шейки матки и/или продвижения плода, несоответствии схваток по силе, частоте и продолжительности ожидаемому прогрессу родов. Диагноз чрезмерно сильной родовой деятельности ставится на основании оценки частоты и интенсивности схваток, а также темпа раскрытия шейки матки и продвижения плода. Дискоординация родовой деятельности диагностируется на основе неритмичных, болезненных схваток при отсутствии адекватного раскрытия шейки матки.

Лечение заболевания

Лечение аномалий родовой деятельности направлено на коррекцию нарушений сократительной активности матки и обеспечение благополучного родоразрешения. Подходы к лечению варьируются в зависимости от типа аномалии.

Слабость родовой деятельности:

• Амниотомия: Раннее вскрытие плодного пузыря может способствовать усилению родовой деятельности.
• Родостимуляция окситоцином: Применяется для усиления сократительной активности матки. Рекомендуется использование низких доз окситоцина с постепенным увеличением до достижения адекватных схваток под контролем состояния матери и плода.
• Обезболивание: Эпидуральная анестезия может быть использована для обезболивания и, в ряде случаев, для улучшения родовой деятельности.
• Оперативное родоразрешение: При неэффективности консервативных мер, отсутствии динамики раскрытия шейки матки или признаках дистресса плода показано кесарево сечение. В некоторых ситуациях возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.

Чрезмерно сильная родовая деятельность:

• Токолитики: Введение препаратов, снижающих сократительную активность матки (например, гексопреналин, нитроглицерин), для снижения интенсивности и частоты схваток.
• Обезболивание: Адекватное обезболивание, в том числе эпидуральная анестезия, может помочь снизить чрезмерное возбуждение матки.
• Мониторинг состояния плода: Тщательное наблюдение за сердечной деятельностью плода для своевременного выявления признаков гипоксии.

Дискоординация родовой деятельности:

• Обезболивание: Эпидуральная анестезия является методом выбора для купирования болевого синдрома и нормализации сократительной активности матки. Также может применяться тримеперидин.
• Спазмолитики: В ряде случаев могут быть использованы спазмолитические препараты для снижения тонуса нижнего сегмента матки.
• Оперативное родоразрешение: При неэффективности консервативной терапии в течение 4-6 часов показано кесарево сечение.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после родов, осложненных аномалиями родовой деятельности, как правило, не требуется, если не возникло специфических осложнений, связанных с родами или родоразрешением. Внимание уделяется общему восстановлению организма матери в послеродовом периоде.

Профилактика Аномалий родовой деятельности

Профилактика аномалий родовой деятельности включает комплекс мероприятий, направленных на подготовку к беременности и родам, а также на ведение беременности и родов, минимизирующее риски развития осложнений. К профилактическим мерам относятся:

• Планирование беременности и прегравидарная подготовка, включающая коррекцию выявленных соматических и эндокринных заболеваний.
• Рациональное ведение беременности, включая своевременное выявление и коррекцию гестационных осложнений.
• Психопрофилактическая подготовка к родам, направленная на снижение уровня тревожности и формирование позитивного настроя.
• Адекватное обезболивание в родах для снижения психоэмоционального напряжения и улучшения течения родовой деятельности.
• Избегание ятрогенных факторов, способных нарушить нормальное течение родов, включая необоснованное применение лекарственных препаратов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при аномалиях родовой деятельности оказывается в медицинских организациях акушерского профиля, включая учреждения 1-го, 2-го и 3-го уровней, в зависимости от тяжести состояния роженицы и наличия сопутствующих осложнений. Ведение родов осуществляется мультидисциплинарной командой, включающей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и другой медицинский персонал.

Критерии оценки качества медицинской помощи

К критериям оценки качества медицинской помощи при аномалиях родовой деятельности относятся:

1. Проведение амниотомии перед началом родостимуляции окситоцином.
2. В качестве первого этапа лечения тахисистолии матки, возникшей на фоне применения динопростона или окситоцина, – удаление вставки с динопростоном или снижение дозы/остановка родостимуляции окситоцином.
3. Применение обезболивания при отсутствии противопоказаний у рожениц с дискоординацией родовой деятельности.