Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие) клинические рекомендации

Введение

Аномалии объема амниотической жидкости (АЖ), включающие многоводие (полигидрамнион) и маловодие (олигогидрамнион), представляют собой отклонения от нормального количества околоплодных вод, окружающих плод в матке. Оценка объема АЖ является важным показателем благополучия плода и течения беременности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это ключевой метод для точной и неинвазивной оценки объема АЖ. Количество АЖ оценивается либо субъективно (как нормальное, уменьшенное или увеличенное), либо полуколичественно, путем измерения максимального вертикального кармана (МВК) или индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Аномальный объем АЖ может свидетельствовать о повышенном риске осложнений беременности и требует тщательного обследования и ведения. Традиционно, маловодие диагностируется при ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см, а многоводие – при ИАЖ ≥ 25 см или МВК ≥ 8 см.

Этиология и патогенез

Амниотическая жидкость играет ключевую роль в развитии и защите плода. На ранних сроках беременности АЖ формируется преимущественно из материнской сыворотки крови. Начиная с 8-й недели беременности, почки плода начинают функционировать, и моча плода становится основным компонентом АЖ, особенно после 23-25 недель гестации. Объем АЖ динамически меняется на протяжении беременности, достигая пика к 28-30 неделям, а затем постепенно снижаясь к доношенному сроку. Гомеостаз АЖ поддерживается балансом между продукцией и выведением жидкости, в котором участвуют мочевыделительная система плода (мочеиспускание), желудочно-кишечный тракт (глотание), легкие (секреция жидкости) и амниотические оболочки (внутримембранное всасывание).

Нарушения в любом из этих механизмов могут привести к аномалиям объема АЖ. Многоводие возникает, когда продукция АЖ превышает ее выведение. Причины многоводия разнообразны и могут быть связаны с:

• Нарушением глотания плодом: аномалии центральной нервной системы (анэнцефалия), обструкции желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, двенадцатиперстной кишки), нервно-мышечные расстройства (миотоническая дистрофия).
• Избыточной продукцией мочи плодом: материнский сахарный диабет, несахарный диабет плода, синдром Барттера, водянка плода, хромосомные аномалии, сердечная недостаточность плода, анемия плода.
• Идиопатическое многоводие: в большинстве случаев причина многоводия остается невыясненной (до 60-70%).

Маловодие развивается, когда выведение АЖ превышает ее продукцию. Причины маловодия включают:

• Плацентарную недостаточность: снижение маточно-плацентарного кровотока приводит к уменьшению почечного кровотока плода и, как следствие, снижению мочеобразования.
• Почечные аномалии плода: агенезия почек, поликистоз почек, обструкция мочевыводящих путей.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО): утечка амниотической жидкости.
• Постзрелость беременности: снижение функции плаценты.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (особенно индометацин при длительном применении).
• Идиопатическое маловодие: в ряде случаев причина маловодия остается неясной.

Амниотические оболочки также играют роль в регуляции объема АЖ, осуществляя абсорбцию жидкости из полости матки. Повреждение или нарушение функции плодных оболочек, вызванные инфекциями, гормональными нарушениями или другими факторами, могут способствовать развитию аномалий объема АЖ.

Эпидемиология

Многоводие встречается в 1-2% всех беременностей, часто выявляется как случайная находка при УЗИ. Идиопатическое многоводие составляет большинство случаев (60-70%). Маловодие осложняет около 4,4% доношенных беременностей, а при недоношенных сроках встречается реже (менее 1%).

Аномалии объема АЖ, как многоводие, так и маловодие, связаны с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов, включая преждевременные роды, дистресс плода, мертворождение, мекониальную аспирацию, неонатальную смертность и госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных. Маловодие, как правило, связано с более серьезными осложнениями, чем многоводие.

МКБ-10

• O40 – Многоводие (гидрамнион)
• O41 - Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек
• О41.0 - Олигогидрамнион (олигогидрамнион без упоминания о разрыве плодных оболочек)
• O41.8 - Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек
• О41.9 - Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное

Классификация заболевания или состояния

Классификация многоводия по степени тяжести (на основании ИАЖ):

• Легкая степень: ИАЖ 25 – 30 см
• Умеренная степень: ИАЖ 30,1 – 35,0 см
• Тяжелая (выраженное) многоводие: ИАЖ ≥ 35,1 см

Легкая степень многоводия встречается наиболее часто (65-70% случаев), тяжелая – реже (<15%). Вероятность врожденных аномалий плода возрастает с увеличением степени многоводия.

Классификация маловодия по степени тяжести (на основании ИАЖ):

• Легкая степень: ИАЖ 4,1 – 5,0 см
• Умеренная степень: ИАЖ 2,1 – 4,0 см
• Тяжелая (выраженное) маловодие: ИАЖ 0 – 2,0 см
• Ангидрамнион: крайняя степень маловодия, характеризующаяся отсутствием возможности измерения ИАЖ или МВК (визуализируется лишь тонкий "ободок" жидкости).

Клиническая картина заболевания или состояния

В большинстве случаев, как многоводие, так и маловодие протекают бессимптомно. Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном УЗИ.

При выраженном многоводии беременные могут предъявлять жалобы на:

• Одышку
• Чувство тяжести и распирания в животе
• Отеки нижних конечностей
• Редко - олигурию (при сдавлении мочеточников)

При физикальном осмотре может отмечаться несоответствие высоты стояния дна матки сроку гестации, избыточное напряжение матки. Многоводие может способствовать неправильному положению плода, преждевременным родам, преждевременному разрыву плодных оболочек и выпадению петель пуповины. В послеродовом периоде повышен риск послеродовых кровотечений из-за перерастяжения матки.

Маловодие часто остается незамеченным до проведения УЗИ. В некоторых случаях беременные могут отмечать снижение шевелений плода. При ПРПО возможно подтекание околоплодных вод. Маловодие может ограничивать подвижность плода, приводить к деформациям конечностей (контрактурам) и гипоплазии легких, особенно при развитии во II триместре беременности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика аномалий объема АЖ основывается на:

• Ультразвуковом исследовании (УЗИ): основной метод диагностики. Включает измерение МВК и ИАЖ. Полуколичественная оценка объема АЖ (МВК, ИАЖ) предпочтительнее субъективной оценки. При многоплодной беременности для оценки АЖ используется только МВК.
• Детальное анатомическое УЗИ плода: для исключения врожденных пороков развития, которые могут быть причиной аномального объема АЖ. Оценка размеров и темпов роста плода важна, так как многоводие может быть связано с макросомией, а задержка роста плода при многоводии повышает риск генетических аномалий.
• Сбор анамнеза: оценка материнского и семейного анамнеза, включая перенесенные заболевания, прием лекарственных препаратов, течение беременности, наличие врожденных аномалий у родственников.
• Физикальное обследование: оценка высоты стояния дна матки, окружности живота, выявление симптомов многоводия или маловодия. При подозрении на ПРПО - осмотр в зеркалах и тесты на разрыв плодных оболочек.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ мочи и крови: для исключения инфекций и других сопутствующих заболеваний.
  • Определение группы крови и резус-фактора матери: при подозрении на водянку плода для исключения резус-конфликта.
  • TORCH-инфекции (IgG и IgM): для исключения внутриутробных инфекций, которые могут быть причиной многоводия или маловодия.
  • Скрининг на гестационный сахарный диабет (ГСД): особенно при многоводии.
  • УЗ-допплерография средней мозговой артерии (МССК СМА): при многоводии, ассоциированном с водянкой плода или признаками внутриутробной инфекции, для исключения анемии плода.
  • Генетическое консультирование и пренатальная диагностика (ИПД): при выявлении ВПР плода или подозрении на хромосомные аномалии. Может включать хромосомный микроматричный анализ (ХМА) или секвенирование экзома/генома (NGS). Неинвазивный пренатальный скрининг (НИПС) может быть предложен при отказе от инвазивных процедур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) плода: в отдельных случаях, для уточнения анатомических аномалий плода, особенно при выраженном маловодии, когда визуализация при УЗИ затруднена.

Лечение заболевания

Лечение аномалий объема АЖ зависит от степени тяжести, срока беременности и причины.

Маловодие:

• Легкая и умеренная степень маловодия: обычно не требуют специфического лечения. Рекомендовано динамическое наблюдение (еженедельное измерение МВК, КТГ, фетометрия каждые 2 недели).
• Выраженное маловодие: лечение направлено на устранение причины, если она известна. При ПРПО – тактика ведения зависит от срока гестации и наличия инфекционных осложнений. Амниоинфузия (введение раствора натрия хлорида или Рингера-лактата в полость матки) может быть рассмотрена в отдельных случаях для временного улучшения объема АЖ, особенно при ПРПО в сроках 26 недель и более, для улучшения визуализации при УЗИ, или для коррекции дистресса плода во время родов. Рутинное применение амниоинфузии не рекомендуется. Материнская гидратация (пероральная или внутривенная) может временно увеличить объем АЖ, но клиническая эффективность не доказана. Индометацин при маловодии не применяется. Родоразрешение при изолированном идиопатическом маловодии в сроке 36-37 недель или в момент постановки диагноза на более позднем сроке. Непрерывный интранатальный мониторинг ЧСС плода обязателен.

Многоводие:

• Легкая степень многоводия: обычно не требует лечения. Рекомендовано динамическое наблюдение (УЗИ каждые 1-3 недели). Индукция родов при легком идиопатическом многоводии ранее 39 недель не рекомендуется.
• Умеренная и тяжелая степень многоводия: лечение направлено на устранение причины, если она известна (например, коррекция гликемии при ГСД). Амниоредукция (удаление избытка амниотической жидкости путем амниоцентеза) может быть выполнена при выраженном многоводии для облегчения симптомов у матери (одышка, дискомфорт) и снижения риска преждевременных родов. Амниоредукция обычно имеет временный эффект, и многоводие может рецидивировать. Индометацин может быть рассмотрен в качестве сдерживающего фактора при быстро нарастающем многоводии в сроках беременности менее 32 недель, требующем серийных амниоредукций, только по решению врачебной комиссии и с информированным согласием пациентки, под строгим контролем состояния плода (УЗИ, допплерометрия, эхокардиография плода). Родоразрешение при выраженном многоводии рекомендуется в стационарах 3 уровня. Амниоредукция накануне родов может быть рассмотрена при умеренном и выраженном многоводии для повышения вероятности вагинальных родов и снижения риска послеродовых кровотечений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при аномалиях объема амниотической жидкости не применяется.

Профилактика Многоводия и маловодия

Профилактика аномалий объема АЖ включает:

• Прегравидарную подготовку: оптимизация состояния здоровья женщины до беременности, контроль хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия).
• Своевременное выявление и лечение материнских заболеваний во время беременности: ГСД, преэклампсия, инфекции.
• Регулярное проведение ультразвукового скрининга во время беременности: для своевременного выявления аномалий объема АЖ и врожденных пороков развития плода.
• Избегание приема лекарственных препаратов, способствующих маловодию: НПВП (особенно в III триместре), ингибиторы АПФ (противопоказаны во время беременности).

Организация медицинской помощи

Ведение беременности с аномалиями объема АЖ должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов, включающей акушеров-гинекологов, врачей УЗ-диагностики, неонатологов-реаниматологов, генетиков (при необходимости). Родоразрешение рекомендуется в медицинской организации акушерского профиля 2-го или 3-го уровня, в зависимости от степени тяжести аномалии объема АЖ и наличия сопутствующих осложнений. При выраженном многоводии или маловодии, особенно при подозрении на ВПР плода, родоразрешение рекомендуется в учреждениях 3-го уровня. Необходим четкий междисциплинарный подход к оценке состояния плода и выбору оптимальной тактики ведения беременности и родоразрешения для снижения перинатальных осложнений и улучшения исходов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведен скрининг 1 триместра в соответствии с приказом 1130н (Да/Нет).
2. Проведен УЗ скрининг в 19-21 неделю беременности для исключения ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и ВПР плода (Да/Нет).
3. Проведён скрининг на TORCH инфекции (Да/Нет).
4. Проведен тест на изоиммунизацию при подозрении на анемию и водянку плода (Да/Нет).
5. Проведена консультация генетика при выявлении аномального объема АЖ при УЗИ (Да/Нет).
6. При выявлении аномального объема АЖ при УЗИ проведено измерение МВК и/или ИАЖ (Да/Нет).
7. При выявлении аномального объема АЖ проведен контроль через 1-3 недели (Да/Нет).
8. При выявлении многоводия проведено определение МССК СМА для исключения анемии у плода (Да/Нет).