Аномальные маточные кровотечения клинические рекомендации

Введение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) представляют собой распространенную гинекологическую проблему, характеризующуюся отклонениями от нормального менструального цикла по продолжительности, объему, частоте и/или регулярности кровотечений. В медицинской практике АМК рассматриваются как симптом, требующий тщательной диагностики для выявления основной причины, которая может варьироваться от доброкачественных состояний до серьезной патологии, включая злокачественные новообразования. Понимание механизмов развития, классификации и методов диагностики и лечения АМК является ключевым для эффективного ведения пациенток всех возрастных групп.

Этиология и патогенез

Этиология аномальных маточных кровотечений многофакторна и может включать как органические, так и неорганические причины. В основе патогенеза лежит нарушение гормонального баланса, структурные изменения матки или нарушения в системе гемостаза. Для систематизации причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста широко используется классификация FIGO PALM-COEIN.

Система PALM включает структурные причины, диагностируемые с помощью визуализации или гистологии:

• P (Polyp): Полипы эндометрия.
• A (Adenomyosis): Аденомиоз.
• L (Leiomyoma): Лейомиома (миома матки).
• M (Malignancy and Hyperplasia): Злокачественные новообразования и гиперплазия эндометрия.

Система COEIN включает неструктурные причины:

• C (Coagulopathy): Коагулопатии (нарушения свертываемости крови).
• O (Ovulatory Dysfunction): Овуляторная дисфункция (нарушения овуляции).
• E (Endometrial): Эндометриальная причина (первичные нарушения функции эндометрия).
• I (Iatrogenic): Ятрогенные причины (связанные с медицинским вмешательством, например, приемом лекарств).
• N (Not yet classified): Неклассифицированные причины.

Овуляторная дисфункция является частой причиной АМК, особенно в периоды становления и угасания репродуктивной функции. Она может привести к нарушению регулярности, продолжительности и объема менструаций. Межменструальные кровотечения могут быть связаны с полипами эндометрия, хроническим эндометритом или овуляторной дисфункцией, в то время как нерегулярные обильные кровотечения после задержек менструации могут указывать на гиперплазию или рак эндометрия.

Эпидемиология

Аномальные маточные кровотечения представляют собой значимую проблему в гинекологической практике. Распространенность АМК варьируется в зависимости от возраста и репродуктивного периода женщины. В репродуктивном возрасте АМК встречаются примерно у 30% женщин, а в перименопаузальном периоде их частота может достигать 70%. Такая высокая распространенность подчеркивает важность своевременной диагностики и эффективного лечения данного состояния.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аномальные маточные кровотечения кодируются в рубриках N92, N93 и N95:

• N92 - Обильные, частые и нерегулярные менструации:
  • N92.0 - Обильные и частые менструации при регулярном цикле (Меноррагия, Полименорея).
  • N92.1 - Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (Метроррагия, Менометроррагия).
  • N92.2 - Обильные менструации в пубертатном периоде (Пубертатная меноррагия).
  • N92.3 - Овуляторные кровотечения.
  • N92.4 - Обильные кровотечения в предменопаузе (Климактерическая меноррагия или метроррагия).
• N93 - Другие аномальные кровотечения из матки:
  • N93.8 - Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (Дисфункциональное маточное кровотечение).
  • N93.9 - Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное.
• N95 - Постменопаузальные кровотечения:
  • N95.0 - Постменопаузальные кровотечения.

Корректное кодирование АМК в соответствии с МКБ-10 важно для статистики, клинической практики и научных исследований.

Классификация заболевания или состояния

В дополнение к этиологической классификации PALM-COEIN, АМК также классифицируются по клиническим характеристикам:

• Обильное менструальное кровотечение (ОМК): Чрезмерная менструальная кровопотеря, негативно влияющая на качество жизни.
• Межменструальное кровотечение (ММК): Нерегулярное кровотечение между менструациями.
• Острое АМК: Эпизод сильного кровотечения, требующий немедленного вмешательства.
• Хроническое АМК: Кровотечение, превышающее нормальные параметры, продолжающееся более 3 циклов.

Данные классификации помогают в определении тактики ведения пациентки и выборе оптимального лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина АМК разнообразна и зависит от причины кровотечения. Основными жалобами пациенток являются:

• Обильные менструации (меноррагия), характеризующиеся увеличением объема и/или продолжительности менструальных кровотечений.
• Межменструальные кровотечения (метроррагия), возникающие между ожидаемыми менструациями.
• Нерегулярные менструации, характеризующиеся изменением частоты и продолжительности циклов.
• Длительные кровянистые выделения из половых путей.

Важным аспектом сбора анамнеза является выяснение характера кровотечения, его продолжительности, объема, регулярности, а также наличия сопутствующих симптомов, таких как боли внизу живота, утомляемость, слабость, головокружение, что может указывать на анемию. Необходимо также уточнить принимаемые лекарственные препараты, которые могут быть ятрогенной причиной АМК.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика АМК включает комплексный подход, направленный на выявление причины кровотечения и исключение серьезной патологии. Диагностический процесс включает:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Тщательный сбор гинекологического и репродуктивного анамнеза, оценка характера кровотечения, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование для исключения патологии шейки матки и влагалища.

2. Лабораторные исследования:

   • Тест на беременность (ХГЧ) для исключения беременности.
   • Общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и выявления анемии.
   • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для исключения коагулопатий.
   • Исследование уровня ферритина в крови для оценки запасов железа в организме и диагностики железодефицита.
   • Исследование уровня ТТГ при подозрении на гипотиреоз.
   • Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза.
   • Цитологическое исследование мазков с шейки матки для скрининга цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
   • Консультация гематолога и тестирование на наследственные коагулопатии при подозрении на врожденные нарушения гемостаза, особенно при обильных менструациях с менархе, кровотечениях после родов, операций или стоматологических вмешательств, а также при наличии гематом, носовых кровотечений и кровоточивости десен.

3. Инструментальные исследования:

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) для оценки состояния эндометрия, миометрия, шейки матки, маточных труб и яичников, выявления полипов, аденомиоза, миомы матки, гиперплазии эндометрия и других структурных изменений.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза может быть назначена для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндо- и миометрия, особенно при подозрении на аденомиоз, миому матки или другие объемные образования.
   • Биопсия эндометрия с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала показана женщинам старше 40 лет, а также молодым женщинам с факторами риска рака эндометрия или при неэффективности медикаментозной терапии. При подозрении на очаговую патологию биопсия предпочтительна под гистероскопическим контролем.
   • Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала проводятся при выявлении внутриматочной патологии по данным УЗИ для верификации диагноза и получения материала для гистологического исследования.

4. Консультации смежных специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний (эндокринопатии, патология гемостаза и др.) необходимы консультации эндокринолога, терапевта, гематолога и других специалистов для определения тактики лечения сопутствующей патологии.

Лечение заболевания

Лечение АМК зависит от причины, возраста пациентки, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативное лечение:

• Негормональная терапия:
  • Транексамовая кислота: Антифибринолитическое средство, эффективно снижает объем кровопотери при АМК. Рекомендованная доза 3 г/сут, до 4 г/сут в тяжелых случаях, в течение 4 дней.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Снижают уровень простагландинов, уменьшая кровопотерю. Начинают прием с 1 дня менструации или за несколько дней до, до остановки кровотечения.
  • Препараты железа: Назначаются при железодефицитной анемии или латентном дефиците железа.
• Гормональная терапия:
  • Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС): Высокоэффективна для снижения менструальной кровопотери, особенно при ОМК у женщин, не планирующих беременность.
  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Снижают объем менструальной кровопотери, особенно монофазные КОК и КОК с эстрадиола валератом и диеногестом. Применяются также для гормонального гемостаза при острых АМК.
  • Гестагены перорально: Эффективны в пролонгированном циклическом режиме для снижения кровопотери. Применение в лютеиновую фазу цикла малоэффективно.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ): Используются при неэффективности другой медикаментозной терапии и при сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.). Вызывают атрофию эндометрия и снижают кровопотерю.

Хирургическое лечение:

• Рассматривается при неэффективности консервативной терапии, противопоказаниях к ней или при наличии органической патологии. Выбор метода зависит от этиологии АМК, возраста, репродуктивных планов.
• Абляция эндометрия: Может быть применена у женщин, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия.
• Эмболизация маточных артерий: Эндоваскулярный метод лечения при новообразованиях матки, при отсутствии противопоказаний.
• Гистерэктомия (удаление матки): Окончательный метод лечения АМК, применяется в крайних случаях.
• Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала: Может использоваться как лечебная процедура при остром АМК, особенно у подростков, при неэффективности медикаментозной терапии.

Особенности лечения АМК у подростков:

• Медикаментозная терапия является методом выбора.
• Первая линия негормональной терапии – транексамовая кислота и НПВП.
• КОК могут быть назначены для снижения кровопотери при отсутствии противопоказаний к эстрогенам.
• Хирургическое лечение (раздельное диагностическое выскабливание) применяется при неэффективности гемостатической терапии или по жизненным показаниям.

Особенности лечения АМК в постменопаузе:

• Первоочередная задача – исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, рак эндометрия).
• Диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия является ключевым методом диагностики.
• Лечение зависит от выявленной патологии.

АМК на фоне терапии тамоксифеном и МГТ: Требуют особого внимания из-за повышенного риска патологии эндометрия. УЗИ и биопсия эндометрия обязательны для исключения гиперплазии и рака эндометрия.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после лечения АМК направлена на восстановление общего состояния организма, устранение последствий кровопотери (анемии) и улучшение качества жизни. Программа реабилитации может включать консультации физиотерапевта и применение физиотерапевтических методов, направленных на восстановление репродуктивной функции и общего здоровья.

Профилактика Аномальных маточных кровотечений

Профилактика АМК включает ряд мероприятий, направленных на поддержание репродуктивного здоровья и своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний:

• Ежегодное диспансерное наблюдение у врача-акушера-гинеколога для своевременного выявления органической патологии (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия).
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактика инфекций, передаваемых половым путем.
• Коррекция гормональных нарушений при овуляторных дисфункциях.
• Тщательный контроль за приемом лекарственных препаратов, которые могут вызывать АМК.
• Выделение групп риска среди девочек-подростков (раннее менархе, наследственный анамнез по коагулопатиям, геморрагический синдром) для ранней профилактики АМК.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациенткам с АМК включает:

• Экстренная госпитализация в гинекологический стационар при остром АМК, требующем неотложной помощи.
• Плановая госпитализация при хроническом АМК, вызванном органической патологией и требующем хирургического лечения.
• Выписка из стационара после остановки АМК и стабилизации состояния пациентки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при АМК включают выполнение следующих мероприятий:

1. Проведение исследования уровня ХГЧ в крови, общего анализа крови, коагулограммы и уровня ферритина в крови у пациенток с АМК.
2. Проведение микроскопического исследования влагалищных мазков у пациенток с АМК.
3. Выполнение УЗИ органов малого таза (трансвагинального и трансабдоминального).
4. Выполнение биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (при возможности под контролем гистероскопии) при подозрении на патологию эндометрия.
5. Выполнение хирургического лечения при наличии показаний.