Аногенитальные (венерические) бородавки клинические рекомендации

Введение

Аногенитальные бородавки, также известные как венерические бородавки или кондиломы, представляют собой вирусное заболевание, преимущественно передающееся половым путем. Это одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), вызываемое вирусом папилломы человека (ВПЧ). Характерным признаком аногенитальных бородавок является появление экзофитных или эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках аногенитальной области, включая наружные половые органы, перианальную область, анальный канал, а также слизистые оболочки уретры, влагалища, шейки матки и ротоглотки.

Этиология и патогенез

Основным возбудителем аногенитальных бородавок является вирус папилломы человека (ВПЧ), ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Papillomaviridae. Идентифицировано более 200 генотипов ВПЧ, из которых около 45 способны инфицировать урогенитальный тракт. Наиболее часто аногенитальные бородавки ассоциированы с ВПЧ 6 и 11 типов, которые относятся к типам низкого онкогенного риска. Однако, у значительной части пациентов с аногенитальными бородавками обнаруживаются и ВПЧ высокого онкогенного риска, такие как 16 и 18 типы, известные своей ролью в развитии предраковых состояний и рака аногенитальной области и ротоглотки.

Инфицирование ВПЧ происходит преимущественно половым путем при любых формах сексуальных контактов, включая генитальный, анальный и оральный секс. Возможны также контактно-бытовой и вертикальный пути передачи (от матери к ребенку во время родов), хотя их роль в развитии аногенитальных бородавок менее значительна. Факторами, способствующими инфицированию, являются микротравмы кожи и слизистых оболочек, воспалительные процессы в аногенитальной области и снижение местного иммунитета.

Патогенез заболевания включает проникновение ВПЧ в клетки базального слоя эпителия через микроповреждения. Внутри клетки вирус может существовать в эписомальной (внехромосомной) форме, не вызывая клинических проявлений, или интегрироваться в геном клетки. Продуктивная инфекция, характеризующаяся активной репликацией вируса и формированием вирусных частиц, приводит к гиперплазии эпителия и образованию бородавок. В большинстве случаев при адекватном иммунном ответе организма происходит спонтанная элиминация ВПЧ в течение 1-2 лет. Однако при ослаблении иммунитета или под воздействием других неблагоприятных факторов инфекция может персистировать, приводя к развитию клинических проявлений и повышая риск рецидивов.

Эпидемиология

Аногенитальные бородавки являются распространенным заболеванием во всем мире. Заболеваемость варьирует в зависимости от региона и популяции, но в среднем составляет от 160 до 289 случаев на 100 тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 20-39 лет, что связано с наибольшей сексуальной активностью. Несмотря на доступность эффективных методов лечения, заболеваемость аногенитальными бородавками остается на высоком уровне, что подчеркивает важность профилактических мероприятий, включая вакцинацию против ВПЧ и просвещение населения о путях передачи и методах защиты. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, заболеваемость аногенитальными бородавками значительно ниже, чем в других странах, однако эксперты считают, что эти данные не отражают реальной картины из-за неполной регистрации случаев.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аногенитальные (венерические) бородавки кодируются рубрикой A63.0.

Классификация заболевания

Клинически аногенитальные бородавки могут быть классифицированы на несколько разновидностей:

• Остроконечные кондиломы: Наиболее распространенная форма, представляющая собой мелкие, мягкие выросты на ножке, напоминающие цветную капусту или петушиный гребень.
• Папулезные бородавки: Более плоские, гладкие образования в виде папул, часто локализующиеся на кератинизированной коже.
• Пятнистые поражения: Плоские, слабовыраженные изменения цвета кожи или слизистой оболочки, которые могут быть трудно диагностируемы визуально.
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна: Редкая, но агрессивная форма, характеризующаяся массивными, быстро растущими образованиями, склонными к изъязвлению и инвазивному росту.

Клиническая картина

Клинические проявления аногенитальных бородавок варьируют в зависимости от локализации, размера и типа образования. Остроконечные кондиломы обычно проявляются в виде мелких, множественных выростов телесного, розового или красноватого цвета. Папулезные бородавки могут быть более плотными и располагаться на коже полового члена, мошонки, вульвы и перианальной области. Пятнистые поражения могут быть незаметными и требовать дополнительных методов диагностики, таких как кольпоскопия или вульвоскопия.

Пациенты могут предъявлять жалобы на зуд, жжение, дискомфорт или болезненность в области поражения, особенно во время половых контактов. При локализации бородавок в уретре могут отмечаться дизурические явления. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна может сопровождаться выраженным дискомфортом, неприятным запахом и гнойным отделяемым из-за вторичной инфекции.

Важно отметить, что у многих пациентов инфицирование ВПЧ может протекать бессимптомно или субклинически, и аногенитальные бородавки являются лишь видимым проявлением инфекции.

Диагностика заболевания

Диагноз аногенитальных бородавок обычно устанавливается на основании клинического осмотра. Врач оценивает характер высыпаний, их локализацию и внешний вид. Для уточнения диагноза и исключения других заболеваний, а также для определения распространенности поражения, могут быть использованы следующие методы:

• Физикальное обследование: Тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек аногенитальной области, включая осмотр в зеркалах у женщин и пальпацию уретры у мужчин.
• Дерматоскопия: Визуализация бородавок с помощью дерматоскопа для оценки их структуры и сосудистого рисунка.
• Вульвоскопия и кольпоскопия: Увеличенное исследование вульвы и шейки матки соответственно, позволяющее выявить субклинические поражения и определить границы бородавок.
• Аноскопия: Осмотр анального канала для исключения поражения при перианальных бородавках.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): Используются при атипичных клинических проявлениях или неэффективности лечения для идентификации ВПЧ и определения его генотипа, хотя рутинное тестирование на ВПЧ при типичных аногенитальных бородавках не рекомендуется, так как не влияет на тактику лечения.
• Цитологическое исследование мазка с шейки матки: Рекомендовано для женщин в рамках скрининга рака шейки матки для исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).
• Гистологическое исследование биопсии: Показано при нетипичных бородавках (плотных, пигментированных, изъязвленных) или при подозрении на малигнизацию для верификации диагноза и исключения злокачественного процесса.
• Серологическое исследование на сифилис: Обязательно для дифференциальной диагностики, так как сифилитические широкие кондиломы могут быть сходны с аногенитальными бородавками.
• Обследование на другие ИППП и ВИЧ: Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками в связи с общими путями передачи и повышенным риском сопутствующих инфекций.

Лечение заболевания

Целью лечения аногенитальных бородавок является удаление видимых образований и уменьшение симптомов. Однако важно понимать, что ни один из существующих методов лечения не приводит к полной элиминации ВПЧ из организма, и риск рецидива сохраняется. Выбор метода лечения зависит от размера, количества и локализации бородавок, а также от предпочтений пациента и возможностей врача. Основные методы лечения включают:

• Консервативное лечение:

  • Местные противовирусные препараты: Имихимод крем 5% является наиболее эффективным препаратом для самостоятельного применения пациентом. Он наносится на бородавки несколько раз в неделю и стимулирует местный иммунный ответ, способствуя элиминации ВПЧ и регрессу бородавок.
  • Местные деструктивные препараты: Растворы подофиллотоксина или трихлоруксусной кислоты могут применяться врачом для химической деструкции бородавок.

• Деструктивные методы (физические методы удаления):

  • Электрокоагуляция: Удаление бородавок с помощью электрического тока.
  • СО2-лазерная вапоризация: Испарение бородавок лазерным лучом.
  • Радиочастотная термоаблация: Удаление бородавок с использованием радиоволн высокой частоты.
  • Криодеструкция: Замораживание бородавок жидким азотом.
  • Фотодинамическая терапия: Применение фотосенсибилизатора и последующее облучение светом определенной длины волны.

• Хирургическое иссечение: Применяется при крупных образованиях, гигантской кондиломе Бушке-Левенштейна, а также при неэффективности консервативных и деструктивных методов. Может выполняться скальпелем, электрохирургическим или радиохирургическим методом, а также с помощью хирургического СО2-лазера.

Для беременных женщин предпочтительными методами лечения являются криодеструкция, СО2-лазерная вапоризация и электрокоагуляция, проводимые до 36 недель беременности. При обширных поражениях, закрывающих родовой канал, может быть рекомендовано кесарево сечение для снижения риска респираторного папилломатоза у новорожденного.

При рецидивирующем течении заболевания может быть рассмотрено комбинированное лечение, включающее деструкцию бородавок в сочетании с иммуномодулирующей терапией препаратами интерферона, а также другими иммуномодуляторами и местными антисептиками.

Медицинская реабилитация

В большинстве случаев после удаления аногенитальных бородавок медицинская реабилитация не требуется. Реабилитация может быть показана пациентам после хирургического лечения, особенно при удалении бородавок в аноректальной области или уретре, а также при гигантской кондиломе Бушке-Левенштейна. Реабилитационные мероприятия направлены на ускорение заживления послеоперационных ран, профилактику гнойно-септических осложнений, восстановление функции кишечника и мочеиспускания, а также уменьшение болевого синдрома. Реабилитация может включать медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры и рекомендации по уходу за послеоперационной раной.

Профилактика Аногенитальных венерических бородавок

Профилактика аногенитальных бородавок включает следующие меры:

• Информирование населения: Повышение осведомленности о путях передачи ВПЧ, факторах риска и методах профилактики.
• Избегание случайных половых контактов: Снижение риска инфицирования путем ограничения числа половых партнеров и избегания незащищенных половых контактов.
• Использование барьерных методов контрацепции (презервативов): Снижает риск передачи ВПЧ, хотя не обеспечивает полной защиты.
• Вакцинация против ВПЧ: Наиболее эффективный метод профилактики. Квадривалентная вакцина против ВПЧ (типов 6, 11, 16, 18) обеспечивает защиту от аногенитальных бородавок, вызванных ВПЧ 6 и 11 типов, а также от предраковых и раковых заболеваний, связанных с ВПЧ 16 и 18 типов. Вакцинация рекомендуется как девочкам и мальчикам до начала половой жизни, так и молодым женщинам и мужчинам до 26 лет.
• Обследование половых партнеров: Выявление и лечение аногенитальных бородавок у половых партнеров способствует предотвращению повторного инфицирования.

Организация медицинской помощи

Лечение аногенитальных бородавок обычно проводится амбулаторно в условиях дерматовенерологического кабинета или специализированных клиник. В зависимости от локализации и распространенности поражения, к лечению могут быть привлечены врачи других специальностей: гинекологи, урологи, колопроктологи, хирурги. Госпитализация может потребоваться при гигантской кондиломе Бушке-Левенштейна, обширных поражениях или необходимости хирургического лечения, особенно в области анального канала или уретры. При выявлении аногенитальных бородавок медицинские работники обязаны уведомлять органы здравоохранения в установленном порядке.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Основным критерием качества медицинской помощи при аногенитальных бородавках является проведение адекватного лечения, направленного на удаление бородавок и уменьшение симптомов. Критерием эффективности лечения является регресс бородавок и отсутствие рецидивов в течение определенного периода времени. Также важным критерием качества является соблюдение стандартов диагностики и лечения, а также информирование пациента о заболевании, методах лечения и профилактики.