Аниридия врожденная клинические рекомендации

Введение

Врожденная аниридия – это редкое генетическое заболевание глаз, характеризующееся гипоплазией радужной оболочки, которая может варьироваться от частичной до практически полного отсутствия. Это состояние не ограничивается только радужкой и часто сопровождается комплексом патологических изменений, затрагивающих различные структуры глаза, что обуславливает широкий спектр клинических проявлений и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Врожденная аниридия является важной проблемой в детской офтальмологии из-за ее потенциально серьезного влияния на зрение и необходимости раннего вмешательства для предотвращения или минимизации осложнений.

Этиология и патогенез

В основе развития врожденной аниридии в большинстве случаев лежат мутации в гене PAX6, расположенном в локусе 11p13. Ген PAX6 играет ключевую роль в развитии глаза на ранних этапах эмбриогенеза, и его нарушения приводят к комплексному дефекту, затрагивающему не только радужку, но и другие структуры глаза, такие как роговица, хрусталик, сетчатка и зрительный нерв. Мутации гена PAX6 могут включать в себя различные типы изменений, включая делеции, инсерции, точковые мутации и хромосомные перестройки.

В меньшем проценте случаев, врожденная аниридия может быть ассоциирована с мутациями в других генах, участвующих в развитии переднего сегмента глаза, таких как PITX2, FOXC1, FOXE3, CYP1B1, PITX3 и PXDN. Генетическая гетерогенность аниридии объясняет вариабельность клинического фенотипа и степени поражения различных структур глаза. Патогенез аниридии сложен и многофакторен, включая нарушения клеточной дифференцировки, миграции и пролиферации в процессе эмбрионального развития. Мутации в гене PAX6 приводят к нарушению функции лимбальных стволовых клеток, что является важным фактором в развитии аниридийной кератопатии.

Эпидемиология

Распространенность изолированной врожденной аниридии оценивается как редкое заболевание, встречающееся с частотой от 1 на 50 000 до 1 на 100 000 новорожденных. Соотношение спорадических и наследственных случаев варьирует, но в целом, аутосомно-доминантный тип наследования является наиболее частым, с высокой пенетрантностью, но варьирующей экспрессивностью. Это означает, что у носителей мутации ген проявляется практически всегда, но степень выраженности заболевания может различаться даже в пределах одной семьи. Понимание эпидемиологических особенностей важно для организации медицинской помощи и медико-генетического консультирования семей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) врожденная аниридия кодируется в рубрике Q13 "Врожденные аномалии (пороки развития) глаза", под кодом Q13.1 "Отсутствие радужки". Этот код используется для классификации как полной, так и частичной врожденной аниридии. Точное кодирование по МКБ-10 важно для статистического учета, эпидемиологических исследований и стандартизации медицинской документации.

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время единой общепринятой классификации врожденной аниридии не существует. Однако, по этиопатогенетическому принципу, выделяют следующие основные формы:

1. Изолированная (несиндромальная) врожденная аниридия: Эта форма составляет большинство случаев (около 75%) и характеризуется поражением только глаз, без сопутствующих системных аномалий. В рамках изолированной аниридии выделяют генетические подтипы, ассоциированные с мутациями в генах PAX6, ELP4 и TRIM44.

2. Синдромальная врожденная аниридия: Встречается реже (около 25%) и является частью более широкого наследственного синдрома, при котором аниридия сочетается с поражением других органов и систем. Наиболее известным синдромом, включающим аниридию, является синдром WAGR, характеризующийся опухолью Вильмса, аниридией, урогенитальными аномалиями и задержкой умственного развития. Другие синдромы, ассоциированные с аниридией, включают синдром Гиллеспи и редкие хромосомные синдромы.

Классификация также может основываться на клинических проявлениях, таких как степень гипоплазии радужки (полная или частичная), наличие и выраженность сопутствующих осложнений (глаукома, катаракта, кератопатия, гипоплазия фовеа и ДЗН), что важно для определения тактики лечения и прогноза.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина врожденной аниридии отличается значительным полиморфизмом и зависит от степени гипоплазии радужки и наличия сопутствующих поражений других структур глаза. Основные клинические проявления включают:

• Гипоплазия радужки: Вариьирует от незначительной до практически полного отсутствия радужной оболочки. При частичной аниридии могут наблюдаться атипичные колобомы, эксцентричный зрачок, поликория или эктропион радужки. Полная аниридия, как правило, сопровождается наличием рудиментарной радужной ткани при гониоскопии.
• Аниридийная кератопатия (АК): Частое и серьезное осложнение, приводящее к снижению зрения и дискомфорту. Развивается вследствие недостаточности лимбальных стволовых клеток и проявляется в виде прогрессирующего центростремительного паннуса, неоваскуляризации и фиброза роговицы. Стадии АК варьируют от периферического помутнения до тотального поражения роговицы.
• Катаракта: Встречается у 50-85% пациентов с врожденной аниридией. В детском возрасте преобладают врожденные формы, такие как передняя и задняя полярные катаракты. Также возможен подвывих хрусталика из-за слабости связочного аппарата.
• Глаукома: Наиболее частое сопутствующее проявление, манифестирующее преимущественно в детском и подростковом возрасте. Глаукома при аниридии обусловлена гониодисгенезом и нарушениями дренажной системы глаза, приводящими к повышению внутриглазного давления (ВГД).
• Гипоплазия фовеа и диска зрительного нерва (ДЗН): Характерна для врожденной аниридии и является причиной нистагма и снижения остроты зрения. Гипоплазия фовеа встречается чаще, чем гипоплазия ДЗН.

Другие возможные проявления включают микрофтальм, микрокорнеа, нистагм, светобоязнь и снижение остроты зрения различной степени выраженности. Клиническая картина может варьировать в зависимости от возраста пациента и наличия осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика врожденной аниридии основывается на комплексном обследовании, включающем:

• Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза для выявления наследственного характера заболевания и сопутствующих системных проявлений. Жалобы могут быть неспецифическими или отсутствовать, особенно у маленьких детей.
• Физикальное обследование: Включает общий осмотр и оценку соматического статуса для исключения синдромальных форм.
• Офтальмологическое обследование: Ключевой этап диагностики, включающий:
  • Визометрия и рефрактометрия: Оценка остроты зрения и рефракции (часто выявляется астигматизм, миопия).
  • Биомикроскопия глаза: Оценка состояния роговицы (наличие и стадия кератопатии), передней камеры, хрусталика (наличие катаракты) и радужной оболочки (степень гипоплазии).
  • Гониоскопия: Оценка угла передней камеры для выявления гониодисгенеза и риска глаукомы.
  • Офтальмоскопия: Оценка ДЗН и сетчатки для выявления гипоплазии, глаукомной нейропатии и других изменений.
  • Тонометрия: Измерение ВГД для исключения глаукомы.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Оценка макулярной зоны, ДЗН и переднего сегмента глаза для детальной визуализации структур и выявления гипоплазии, глаукомных изменений и кератопатии.
  • Ультразвуковая биометрия: Измерение размеров глазного яблока и глубины передней камеры.
  • Электрофизиологические исследования (ЭФИ): Электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) для оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.
• Молекулярно-генетическая диагностика: Подтверждающее исследование для выявления мутаций в гене PAX6 и других генах, ассоциированных с аниридией. Включает MLPA-анализ для выявления делеций и дупликаций, и секвенирование гена PAX6 для выявления точковых мутаций. Генетическое тестирование также важно для диагностики синдрома WAGR и медико-генетического консультирования.

Ранняя диагностика и комплексное обследование необходимы для своевременного начала лечения и мониторинга состояния пациентов с врожденной аниридией.

Лечение заболевания

Лечение врожденной аниридии носит комплексный и многоэтапный характер, направленный на коррекцию зрительных нарушений, предотвращение и лечение осложнений. Основные направления лечения включают:

• Консервативное лечение:
  • Кератопротекторная терапия: Назначение препаратов искусственной слезы и глазных гелей (гипромеллоза, декспантенол, натрия гиалуронат) для лечения и профилактики аниридийной кератопатии. Применение препаратов без консервантов является предпочтительным.
  • Противоглаукомная терапия: Медикаментозное снижение ВГД при глаукоме с использованием глазных капель (дорзоламид, латанопрост, бримонидин, ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы). Выбор препаратов и режим дозирования определяется врачом-офтальмологом с учетом возраста пациента и клинической ситуации.
  • Нейропротекторная терапия: Курсы ноотропных препаратов, ангиопротекторов и витаминов для поддержания и стимуляции зрительных функций.
• Хирургическое лечение:
  • Хирургия глаукомы: Основной метод лечения глаукомы при аниридии. Включает различные виды антиглаукомных операций, направленных на улучшение оттока внутриглазной жидкости (гониотомия, трабекулотомия, синустрабекулэктомия) или снижение продукции внутриглазной жидкости (циклодеструктивные процедуры, такие как лазерная транссклеральная циклокоагуляция). В ряде случаев применяются дренажные устройства (импланты).
  • Хирургия катаракты: Факоаспирация или аспирация-ирригация врожденной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при оптически значимых помутнениях хрусталика. Выбор времени и метода хирургического вмешательства определяется индивидуально.
• Оптическая коррекция: Подбор очковой коррекции аметропии (миопии, гиперметропии, астигматизма) для улучшения остроты зрения. Рекомендуется использование очков с УФ-фильтром и, при необходимости, фотохромных линз для уменьшения светобоязни.

Выбор тактики лечения определяется индивидуально в зависимости от клинической картины, возраста пациента, наличия осложнений и общего состояния здоровья. Лечение должно быть комплексным и направлено на достижение максимальной остроты зрения и предотвращение прогрессирования осложнений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при врожденной аниридии играет важную роль в улучшении качества жизни пациентов и включает:

• Ранняя стимуляция зрительного развития: Комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию зрительных функций у детей раннего возраста, развитие зрительно-моторной координации и познавательной активности.
• Оптическая коррекция зрения: Регулярный подбор и коррекция очковой или контактной коррекции аметропии.
• Адаптация к сниженному зрению: Обучение навыкам ориентации в пространстве, использования вспомогательных средств для слабовидящих, психолого-педагогическая поддержка.
• Социальная реабилитация: Интеграция в общество, получение образования и профессиональной подготовки.

Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, индивидуализированными и проводиться мультидисциплинарной командой специалистов, включая офтальмологов, педиатров, неврологов, педагогов, психологов и специалистов по социальной работе.

Профилактика Аниридии врожденной

Первичная профилактика врожденной аниридии не разработана, так как заболевание является генетически обусловленным. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и своевременное лечение осложнений, таких как глаукома, катаракта и кератопатия. Медико-генетическое консультирование семей, отягощенных аниридией, является важным аспектом профилактики рождения детей с данным заболеванием. Консультирование включает оценку генетического риска, пренатальную диагностику и планирование семьи. Ранняя диагностика и диспансерное наблюдение позволяют своевременно выявлять и лечить осложнения, улучшая зрительный прогноз и качество жизни пациентов.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с врожденной аниридией требует комплексного подхода и взаимодействия различных медицинских специалистов. Первичная медицинская помощь начинается на уровне педиатрической службы, где при подозрении на аниридию ребенок направляется к врачу-офтальмологу. Диагностика и лечение проводятся в специализированных офтальмологических центрах, имеющих опыт ведения пациентов с редкими и генетическими заболеваниями глаз. При необходимости хирургического лечения пациенты госпитализируются в офтальмологические стационары. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-офтальмологом по месту жительства с регулярными осмотрами и контролем состояния. Медицинская помощь должна быть доступной, своевременной и соответствовать современным стандартам.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с врожденной аниридией включают:

1. Выполнение биомикроскопии глаза.
2. Выполнение офтальмотонометрии.
3. Выполнение ультразвуковой биометрии глаза.
4. Выполнение офтальмоскопии.
5. Выполнение подтверждающей молекулярной диагностики ВА и синдрома WAGR.
6. Определение показаний к хирургическому вмешательству или медикаментозной терапии.
7. Выполнение оказания офтальмологической хирургической помощи при наличии глаукомы.
8. Выполнение оказания офтальмологической хирургической помощи при наличии катаракты.
9. **Подбор противоглаукомных препаратов и миотических средств (гипотензивных средств) при наличии глаукомы.