Ангиодисплазия кишечника клинические рекомендации

Введение

Ангиодисплазия кишечника представляет собой патологическое состояние, характеризующееся аномальным развитием и структурой сосудов в стенке кишечника. Эта сосудистая аномалия может быть как врожденной, формируясь еще в утробе матери, так и приобретенной, возникающей в результате различных факторов, приводящих к изменению уже сформированных сосудов. Ангиодисплазия является важной причиной желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых пациентов, и требует своевременной диагностики и лечения.

Этиология и патогенез

Врожденная ангиодисплазия связывается с нарушениями васкулогенеза и ангиогенеза в процессе эмбрионального развития. Генетические факторы также могут играть роль, особенно в наследственных формах, таких как болезнь Рандю-Ослера.

Приобретенная ангиодисплазия имеет более сложный патогенез. Ведущую роль играет хроническая функциональная венозная недостаточность в подслизистом слое кишечника. Считается, что спазм гладкой мускулатуры и обструкция венул подслизистого слоя со временем приводят к дилатации вен и ретроградному расширению капилляров. Ишемия слизистой оболочки может усугублять этот процесс, способствуя формированию ангиодиспластических очагов. Факторами риска для развития приобретенной ангиодисплазии могут быть пожилой возраст, аортальный стеноз, хронические заболевания легких и прием некоторых лекарственных препаратов.

Эпидемиология

Ангиодисплазия кишечника считается относительно редким заболеванием, однако точные эпидемиологические данные о распространенности в популяции ограничены. Исследования, оценивающие долю ангиодисплазий в структуре причин кишечных кровотечений, показывают, что она варьируется в зависимости от исследуемой популяции и периода времени. В конце 1980-х годов ангиодисплазия фигурировала как причина 15-27% кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Более поздние исследования демонстрируют снижение этого показателя до 2-5%, что может быть связано с улучшением диагностических методов и изменением структуры причин кровотечений. Приобретенные формы ангиодисплазии чаще встречаются у лиц старше 60 лет.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ангиодисплазия кишечника кодируется в классе XI "Болезни органов пищеварения", блоке K55 "Сосудистые болезни кишечника":

• K55.2 Ангиодисплазия ободочной кишки
• K55.3 Ангиодисплазия тонкого кишечника
• K55.8 Другие сосудистые болезни кишечника

Классификация

Ангиодисплазии кишечника классифицируют по нескольким критериям:

По происхождению:

• Врожденные:
  • Ненаследственные
  • Наследственные (например, болезнь Рандю-Ослера)
• Приобретенные

По морфологическому строению:

• Венозные:
  • Капиллярный тип
  • Кавернозный тип
• Артериовенозные
• Артериальные

По распространенности:

• Ограниченные: поражение одного отдела толстой кишки протяженностью до 5 см.
• Диффузные: поражение одного или нескольких отделов толстой кишки протяженностью более 5-10 см.
• Генерализованные: системный ангиоматоз с поражением других органов и систем (например, синдром Клиппеля-Треноне).

По локализации:

• Толстая кишка
• Тонкая кишка
• Смешанная форма

По клиническому течению:

• Неосложненные (включая бессимптомные)
• Осложненные

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением ангиодисплазии кишечника является кишечное кровотечение. Симптомы могут варьировать от незначительной примеси крови в стуле до массивных кровотечений, приводящих к анемии и гемодинамическим нарушениям.

Возможные проявления:

• Примесь крови в стуле: от алого цвета (при поражении дистальных отделов толстой кишки и прямой кишки) до темного (при поражении тонкой и проксимальных отделов толстой кишки).
• Выделение крови из заднего прохода.
• Симптомы анемии: общая слабость, головокружение, утомляемость, бледность кожных покровов.
• Эпизоды потери сознания (при значительной кровопотере).

Для врожденных ангиодисплазий характерны безболезненные ректальные кровотечения, связанные с дефекацией, часто с раннего детства. Приобретенные ангиодисплазии чаще проявляются у пожилых пациентов кровотечениями различной интенсивности, возникающими спонтанно или после физической нагрузки. Болевой синдром, как правило, отсутствует.

Диагностика

Диагностика ангиодисплазии кишечника основывается на сочетании клинических данных, анамнеза и инструментальных методов исследования. Целью диагностики является определение локализации, распространенности патологического процесса, а также оценка интенсивности кровотечения и объема кровопотери.

Основные методы диагностики:

• Эндоскопические методы:
  • Колоноскопия: является методом выбора для диагностики ангиодисплазий толстой кишки. Позволяет визуализировать сосудистые мальформации, оценить их размеры, локализацию и распространенность.
  • Интестиноскопия (двухбаллонная или капсульная): применяется для диагностики ангиодисплазий тонкой кишки, особенно при отрицательных результатах колоноскопии и подозрении на тонкокишечный источник кровотечения.
• Рентгенологические методы:
  • МРТ и КТ с контрастированием: могут быть полезны для диагностики врожденных ангиодисплазий, особенно для оценки распространенности процесса и выявления внекишечных проявлений.
  • Ангиография брыжеечных сосудов: высокочувствительный метод, позволяющий выявить источник кровотечения и оценить характер сосудистых изменений. Используется при активном кровотечении или для уточнения диагноза в сложных случаях.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: для выявления анемии и оценки ее степени тяжести.
  • Коагулограмма: для исключения коагулопатий, которые могут усугублять кровотечение.
  • Определение уровня ангиопоэтина-2: исследование, демонстрирующее потенциал в диагностике ангиодисплазий тонкой кишки, хотя пока не является рутинным.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, вызывающими желудочно-кишечные кровотечения, такими как опухоли кишечника, дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Лечебная тактика при ангиодисплазии кишечника зависит от формы заболевания, интенсивности кровотечения, распространенности поражения и общего состояния пациента.

Методы лечения:

• Консервативное лечение:
  • Медикаментозная терапия: специфической медикаментозной терапии ангиодисплазии не существует. В некоторых случаях может быть рассмотрено применение октреотида для снижения частоты рецидивов кровотечений при приобретенных формах. Препараты железа назначаются для коррекции анемии.
  • Гемотрансфузии: проводятся при значительной кровопотере и выраженной анемии.
• Малоинвазивные методы:
  • Эндоскопическая коагуляция (аргоноплазменная, лазерная, электрокоагуляция): эффективный метод остановки кровотечения и лечения небольших и единичных ангиодиспластических очагов. Может применяться во время колоноскопии или интестиноскопии.
  • Эндоскопическое клипирование: механический метод гемостаза, может использоваться для остановки кровотечения из ангиодисплазий.
  • Эндоваскулярная эмболизация: метод, применяемый при ангиографии, для остановки кровотечения путем блокировки кровоснабжающего сосуда.
• Хирургическое лечение:
  • Резекция пораженного сегмента кишечника: радикальный метод лечения, применяемый при неэффективности консервативных и малоинвазивных методов, при массивных и рецидивирующих кровотечениях, а также при распространенных формах ангиодисплазии. Операцией выбора при врожденных формах часто является брюшно-анальная резекция прямой кишки. При приобретенных формах может выполняться правосторонняя гемиколэктомия или сегментарная резекция тонкой кишки в зависимости от локализации поражения.

Выбор метода лечения определяется индивидуально в каждом клиническом случае. Часто может потребоваться комбинированный подход, сочетающий эндоскопические методы с медикаментозной терапией.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после лечения ангиодисплазии кишечника обычно не требуется. В случае формирования кишечной стомы после хирургического лечения необходима реабилитация, направленная на обучение пациента уходу за стомой и адаптацию к новым условиям жизни.

Профилактика Ангиодисплазии кишечника

Первичной профилактики ангиодисплазии кишечника не существует, так как механизмы ее развития до конца не изучены. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов кровотечений. Регулярное наблюдение, своевременное проведение эндоскопических исследований и адекватное лечение анемии могут снизить риск повторных кровотечений.

Организация медицинской помощи

Пациенты с ангиодисплазией кишечника, нуждающиеся в хирургическом лечении или с острым кишечным кровотечением, подлежат госпитализации в хирургический стационар. Плановая госпитализация показана для пациентов без осложнений, которым планируется оперативное лечение. Экстренная госпитализация необходима при кишечном кровотечении. Выписка из стационара осуществляется после остановки кровотечения, стабилизации состояния пациента и при отсутствии хирургических осложнений (в случае оперативного лечения).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ангиодисплазии кишечника включают:

• Своевременную диагностику заболевания с использованием адекватных методов исследования.
• Адекватное лечение, направленное на остановку кровотечения и предотвращение рецидивов.
• Мониторинг состояния пациента после лечения, включая контроль уровня гемоглобина и проведение контрольных эндоскопических исследований при необходимости.
• Информирование пациента о заболевании, методах лечения и профилактических мероприятиях.
• Достижение клинического эффекта, выражающегося в остановке кровотечения, коррекции анемии и улучшении качества жизни пациента.