Аневризмы брюшной аорты клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Аневризма брюшной аорты (АБА) представляет собой патологическое локальное расширение брюшного отдела аорты, при котором ее диаметр увеличивается более чем на 50% от нормы или превышает 3,0 см. Это определение является общепринятым и основано на данных ультразвуковых и томографических исследований. Симптомная АБА проявляется характерной триадой: болью в животе и/или пояснице, наличием пульсирующего образования в брюшной полости и артериальной гипотензией. Особым осложнением эндоваскулярного лечения (ЭЛАБА) является эндолик – состояние, при котором сохраняется кровоток в аневризматическом мешке.

Этиология и патогенез

Развитие АБА – многофакторный процесс. Ключевую роль играет деградация среднего слоя стенки аорты, вызванная дисбалансом матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов. Традиционно атеросклероз считается основной причиной, однако современные данные указывают на сложный воспалительно-дегенеративный механизм. Курение является важнейшим модифицируемым фактором риска. Другие значимые факторы включают пожилой возраст, мужской пол, артериальную гипертензию и отягощенный семейный анамнез, что указывает на существенный генетический вклад (до 70%). Реже АБА связана с генетическими синдромами (Марфана, Элерса-Данло сосудистого типа, Лойса-Дитца), инфекционными процессами (микотические аневризмы, вызываемые чаще бактериальной, а не грибковой флорой) и воспалительными заболеваниями аорты (ВАБА), ассоциированными с IgG4-связанным заболеванием или идиопатическим периаортитом. Изолированное расслоение брюшной аорты (ИРБА) и интрамуральная гематома (ИМГ) встречаются редко и часто связаны с атеросклеротическими язвами.

Эпидемиология

Распространенность АБА в Российской Федерации колеблется от 10 до 40 случаев на 100 000 населения. За последние десятилетия отмечается снижение заболеваемости, что связывают с уменьшением числа курящих. АБА чаще диагностируется у лиц старше 60 лет, причем у мужчин в 4-8 раз чаще, чем у женщин. Инфраренальная локализация аневризмы встречается в 89-96% случаев, нередко (до 28%) сочетаясь с аневризмой подвздошных артерий. Разрывы АБА, являющиеся грозным осложнением, регистрируются с частотой 5,6-7,5 случаев на 100 000 населения. Микотические аневризмы аорты (МАА) составляют до 1,3% от всех аневризм аорты.

МКБ

• I71.3 – Аневризма брюшной аорты разорванная
• I71.4 – Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

Классификация заболевания или состояния

Классификация АБА многогранна и важна для выбора тактики лечения.
По локализации (по А.В. Покровскому):

• Проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей.
• Инфраренального отдела без вовлечения бифуркации.
• Инфраренального отдела с вовлечением бифуркации и подвздошных артерий.
• Тотальное поражение брюшной аорты.

Для торакоабдоминальных аневризм (ТААА) широко используется классификация Crawford (типы I-IV), основанная на протяженности поражения. При эндоваскулярном лечении применяется классификация по зонам имплантации стент-графта.
Также выделяют сложные АБА:

• С короткой шейкой (4-10 мм).
• Юкстаренальные (шейка ≤ 4 мм, достигают почечных артерий).
• Параренальные (вовлекают почечные артерии).
• Супраренальные/парависцеральные (вовлекают почечные и верхнюю брыжеечную артерии).

По размерам:

• Малые (3-5 см).
• Средние (5-7 см).
• Большие (>7 см).

По клиническому течению:

• Асимптомные.
• Безболевые (ощущение пульсации).
• Болевая стадия.
• Стадия осложнений (угрожающий разрыв, разрыв, расслоение, эмболизация).

Изолированные аневризмы подвздошных артерий (АПА) классифицируются по типам I-IV по Реберу.

Клиническая картина заболевания или состояния

Большинство АБА протекают бессимптомно и являются случайной находкой. Клинические проявления обычно возникают при увеличении размеров аневризмы и сдавлении окружающих структур. Могут отмечаться:

• Постоянные или периодические боли в животе, пояснице, иррадиирущие в спину или половые органы.
• Ощущение пульсации в животе.
• Признаки сдавления: диспепсия, непроходимость ДПК, отек нижних конечностей, обструкция мочеточника.
• Симптомы дистальной эмболии.

При разрыве АБА (рАБА) классическая триада (артериальная гипотензия, боль в животе/спине, пульсирующее образование) встречается примерно у 50% пациентов. Часто рАБА маскируется под почечную колику или инфаркт миокарда.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика АБА включает сбор анамнеза, физикальное обследование (пальпация живота малочувствительна) и комплекс инструментально-лабораторных методов.
Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови, биохимический анализ (креатинин, электролиты, глюкоза, белок, СРБ, АЛТ, АСТ, билирубин, ТТГ, мочевая кислота).
• Оценка функции почек (креатинин, рСКФ) обязательна перед плановой реконструкцией.
• Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса.
• Кардиоспецифические биомаркеры (тропонины, NT-proBNP) у пациентов высокого риска.

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости и УЗДС аорты: методы первой линии для скрининга, выявления и динамического наблюдения малых АБА. Измерение переднезаднего размера перпендикулярно оси аорты считается наиболее точным.
• КТ-ангиография (КТА) брюшной аорты: золотой стандарт для подтверждения диагноза, оценки протяженности, планирования хирургического вмешательства (открытого или ЭЛАБА), диагностики осложнений (включая разрыв) и послеоперационного наблюдения.
• МР-ангиография (МРА): альтернатива КТА, особенно при необходимости повторных исследований или противопоказаниях к йодсодержащему контрасту.
• ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой: для диагностики воспалительной (ВАБА) или инфекционной (МАА) природы аневризмы, инфекции протезов.
• ЭКГ, ЭхоКГ: для оценки кардиального статуса.
• Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): у пациентов перед плановой реконструкцией.

Скрининг АБА: Рекомендован мужчинам старше 65 лет (особенно курящим), а также мужчинам и женщинам старше 65 лет с семейным анамнезом АБА. Однократное УЗИ.

Лечение заболевания

Консервативное лечение:

• Медикаментозная терапия: На сегодняшний день нет препаратов, доказанно замедляющих рост АБА. Лечение направлено на коррекцию факторов риска:
  • Антигипертензивная терапия (целевое АД <130/80 мм рт.ст.).
  • Статины (рекомендованы всем пациентам с АБА для снижения сердечно-сосудистых рисков и потенциального замедления роста аневризмы).
  • Антитромбоцитарная терапия (#АСК 75-100 мг) при сопутствующем атеросклерозе.
  • Антибактериальная терапия при МАА (эмпирическая, затем целенаправленная).
  • Кортикостероиды или противовоспалительные препараты при симптомных ВАБА.
• Отказ от курения: ключевой элемент.

Периоперационное ведение:

• Бета-блокаторы: продолжить, если пациент уже принимает; рассмотреть назначение при высоком риске.
• Статины: начать или продолжить (не менее 4 недель до плановой операции).
• Антитромботическая терапия: АСК продолжать; клопидогрел отменить за 3-7 дней; ПОАК/АВК отменить согласно инструкциям с возможной бридж-терапией.
• Антибиотикопрофилактика: обязательна перед открытой и эндоваскулярной реконструкцией.

Хирургическое лечение:
Показания к плановой реконструкции АБА:

• Диаметр ≥5,5 см у мужчин.
• Диаметр ≥4,5-5,0 см у женщин с приемлемым риском.
• Быстрый рост (≥1 см/год).
• Симптомные аневризмы.

Методы:

1. Эндоваскулярное лечение аневризмы (ЭЛАБА/EVAR): Предпочтительный метод у большинства пожилых пациентов с подходящей анатомией. Используются стандартные и сложные (фенестрированные, браншированные, параллельные) стент-графты. Важно учитывать анатомию шейки аневризмы. Осложнения: эндолики (I-IV тип), миграция стент-графта.
2. Открытая хирургическая реконструкция (ОХ): Предпочтительна у молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни, при неблагоприятной анатомии для ЭЛАБА, МАА, ВАБА с выраженным гидронефрозом. Включает резекцию аневризмы и протезирование аорты линейным или бифуркационным протезом.
3. Лапароскопическая реконструкция: Не является рутинным методом.

Лечение разрыва АБА (рАБА):

• Экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации.
• Допустимая гипотензия (САД 70-90 мм рт.ст.) до гемостаза.
• ЭЛАБА предпочтительна при подходящей анатомии и стабильном/стабилизированном состоянии. Возможно использование окклюзионных баллонов.
• ОХ при невозможности ЭЛАБА или нестабильности.
• Профилактика и лечение абдоминального компартмент-синдрома.

Особые случаи:

• Юкстаренальные АБА: Требуют сложных методик (фенестрированные стент-графты, открытая реконструкция с реимплантацией почечных артерий).
• Аневризмы подвздошных артерий (АПА): Пороговый диаметр для лечения ≥4,0 см. ЭЛАБА предпочтительна, важно сохранение кровотока хотя бы по одной внутренней подвздошной артерии.
• Микотические (МАА) и воспалительные (ВАБА) АБА: Требуют специфического подхода, включая длительную антибиотикотерапию/иммуносупрессию и выбор метода реконструкции.
• АБА при наследственных заболеваниях соединительной ткани: ОХ является методом выбора.

Медицинская реабилитация

Программы ускоренного восстановления после операции (ERAS/Fast Track Surgery) рекомендуются для уменьшения хирургического стресса и ускорения выздоровления. Включают предоперационную подготовку, оптимизацию анестезии и анальгезии, раннюю мобилизацию и энтеральное питание.

Профилактика и диспансерное наблюдение

• Наблюдение за малыми АБА (УЗДС):
  • 3,0–3,9 см: 1 раз в 3 года.
  • 4,0–4,9 см: 1 раз в год.
  • ≥5,0 см: 1 раз в 3–6 месяцев.
• Наблюдение за АПА (УЗДС): индивидуально, например, 20-24 мм - 1 раз в 3 года, ≥30 мм - 1 раз в год.
• Отказ от курения: основной метод замедления роста и снижения риска разрыва.
• Контроль сердечно-сосудистых факторов риска: АД, липиды, физическая активность, здоровое питание.
• Послеоперационное наблюдение после ЭЛАБА: пожизненное, включает регулярные визуализирующие исследования (КТА или УЗДС) для выявления эндоликов, миграции, изменения размеров мешка. Первое исследование – в течение 30 дней, далее по стратифицированному риску (обычно ежегодно для стабильных случаев).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре. Включает первичную медико-санитарную, скорую и специализированную (в т.ч. высокотехнологичную) помощь.

• Первичная помощь: скрининг, диагностика, наблюдение врачами общей практики, терапевтами, направление к хирургам.
• Скорая помощь: при жизнеугрожающих состояниях (разрыв, симптомная АБА). Госпитализация в стационары с возможностью круглосуточной сосудистой хирургии.
• Специализированная помощь: плановое и экстренное хирургическое лечение в отделениях сердечно-сосудистой хирургии. Лечение сложных и разорвавшихся АБА должно быть централизовано в экспертных центрах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Разработаны критерии качества для всех этапов:

• Диагностика: своевременность и полнота обследования (УЗИ, КТА).
• Лечение: обоснованность выбора метода, соблюдение показаний, адекватность периоперационного ведения, профилактика осложнений.
• Диспансерное наблюдение: регулярность и адекватность визуализирующего контроля после ЭЛАБА и при малых аневризмах, коррекция факторов риска.
  Оценивается своевременность направления к специалисту, выполнение рекомендованных скринингов и хирургических вмешательств при наличии показаний.