Анемия при злокачественных новообразованиях клинические рекомендации

Введение

Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) является распространенным и клинически значимым осложнением онкологических заболеваний. АЗН определяется как снижение уровня гемоглобина и/или количества эритроцитов в крови, что может быть вызвано как самим опухолевым процессом, так и его лечением. Своевременная диагностика и адекватное лечение АЗН крайне важны для улучшения качества жизни пациентов, повышения эффективности противоопухолевой терапии и, возможно, увеличения общей выживаемости. Данный обзор предназначен для медицинских работников и предоставляет всестороннюю информацию о АЗН, включая определение, этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, реабилитацию, профилактику и организацию медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Развитие анемии у пациентов с онкологическими заболеваниями обусловлено целым рядом факторов, действующих как непосредственно, так и опосредованно. К основным этиологическим факторам АЗН относятся:

• Хроническое воспаление: Опухолевые клетки и клетки микроокружения выделяют провоспалительные цитокины, которые негативно влияют на гемопоэз и метаболизм железа, приводя к нарушению образования эритроцитов.
• Миелосупрессия и гемолитическое действие противоопухолевой терапии: Химио- и лучевая терапия, направленные на уничтожение опухолевых клеток, могут также повреждать клетки костного мозга, подавляя эритропоэз и вызывая деструкцию эритроцитов.
• Угнетение эритропоэза опухолевым процессом: Злокачественные клетки могут непосредственно ингибировать кроветворение и дифференцировку клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге.
• Нарушение синтеза эритропоэтина и снижение чувствительности к нему: Опухоль или противоопухолевое лечение могут влиять на выработку эритропоэтина почками, а также снижать чувствительность эритроидных клеток-предшественников к этому гормону.
• Инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками: Метастатическое поражение костного мозга опухолевыми клетками приводит к сокращению пространства для нормального кроветворения.

Помимо вышеперечисленных причин, развитию и усугублению АЗН могут способствовать дополнительные факторы, такие как:

• Хронические кровотечения: Опухоли желудочно-кишечного тракта и другие локализации могут вызывать скрытые или явные кровотечения, приводя к потере железа и развитию железодефицитной анемии.
• Дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты: Недостаточное поступление или нарушение всасывания этих важных нутриентов может усугублять анемию.
• Нарушение функции почек: Хроническая почечная недостаточность, часто встречающаяся у пожилых пациентов и пациентов, получающих нефротоксичную химиотерапию, снижает продукцию эритропоэтина.
• Гемолиз: Аутоиммунные реакции, микроангиопатии и другие причины могут вызывать повышенное разрушение эритроцитов.

Патогенез АЗН многофакторный и сложный, включающий как прямое воздействие опухоли, так и опосредованные эффекты, а также влияние противоопухолевого лечения на эритроидный росток кроветворения.

Эпидемиология

Анемия является одним из наиболее распространенных осложнений у онкологических пациентов, особенно у тех, кто получает противоопухолевое лечение. Согласно данным исследований, анемия выявляется у значительной части пациентов уже на момент постановки диагноза злокачественного новообразования. Проведение специализированной терапии, такой как химиотерапия и лучевая терапия, значительно увеличивает частоту развития и тяжесть анемии. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность анемии у онкологических больных может варьировать в зависимости от типа опухоли, стадии заболевания, проводимого лечения и других факторов, но в целом, анемия является серьезной проблемой, затрагивающей значительную долю онкологических пациентов.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), анемия при новообразованиях кодируется как:

D63.0 – Анемия при новообразованиях

Классификация заболевания или состояния

Для классификации анемий используется ряд подходов, основанных на различных критериях, таких как морфологические характеристики эритроцитов, регенераторная способность костного мозга и степень тяжести.

По морфологическим признакам (MCV, MCH, MCHC):

• Микроцитарные гипохромные анемии: Характеризуются уменьшением среднего объема эритроцита (MCV <80 фл), снижением среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH <27 пг) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC <300 г/л). Типичным примером является железодефицитная анемия.
• Нормоцитарные нормохромные анемии: Эритроциты имеют нормальные размеры и содержание гемоглобина (MCV 80-100 фл, MCH 27–34 пг, MCHC 300 -380 г/л). Часто встречаются при хронических заболеваниях, включая АЗН.
• Макроцитарные гиперхромные анемии: Эритроциты увеличены в размере и содержат повышенное количество гемоглобина (MCV >100 фл, MCH >34 пг, MCHC >380 г/л). Характерны для В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

По регенераторной способности костного мозга (количество ретикулоцитов):

• Гипорегенераторные анемии: Костный мозг производит недостаточное количество новых эритроцитов (ретикулоциты относительные <0,5 %, ретикулоциты абсолютные <20 х 10^9/л). АЗН часто относится к этому типу.
• Норморегенераторные анемии: Регенераторная способность костного мозга в норме (ретикулоциты относительные 0.5–2,0 %, ретикулоциты абсолютные 20 - 100 х 10^9/л).
• Гиперрегенераторные анемии: Костный мозг активно производит эритроциты в ответ на повышенную потребность (ретикулоциты относительные >2 %, ретикулоциты абсолютные > 100 х 10^9/л). Наблюдаются при кровопотерях и гемолитических анемиях.

По степени тяжести (классификация ВОЗ):

• Анемия легкой степени: Гемоглобин 100–119 г/л у женщин и 100–129 г/л у мужчин.
• Анемия средней степени: Гемоглобин 80–99 г/л у обоих полов.
• Анемия тяжелой степени: Гемоглобин <80 г/л у обоих полов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления АЗН неспецифичны и могут варьировать в зависимости от степени снижения гемоглобина, скорости развития анемии и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее распространенные симптомы включают:

• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: Является визуальным признаком снижения уровня гемоглобина.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): Компенсаторная реакция организма на снижение доставки кислорода к тканям.
• Одышка (тахипноэ): Учащение дыхания также направлено на увеличение поступления кислорода.
• Общая слабость (астения) и повышенная утомляемость: Связаны с недостаточным кислородным обеспечением мышц и других органов.
• Шум в ушах и головокружение: Могут быть вызваны гипоксией головного мозга.
• Головная боль: Также может быть проявлением кислородного голодания мозга.

Анемия часто приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам, ухудшению когнитивных функций и общему снижению качества жизни пациентов. Симптомы АЗН могут перекрываться с проявлениями основного онкологического заболевания и побочными эффектами противоопухолевого лечения, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика АЗН включает комплексный подход, основанный на анамнестических данных, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях.

Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска развития анемии, наличие сопутствующих заболеваний, кровотечений, особенности питания и проводимого лечения. Важно оценить жалобы пациента на слабость, утомляемость, одышку, головокружение и другие симптомы, характерные для анемии.

Физикальное обследование: Включает оценку общего состояния пациента, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек на предмет бледности или желтушности, аускультацию сердца и легких для выявления тахикардии и тахипноэ. Важно оценить степень компенсации анемического синдрома и наличие признаков декомпенсации.

Лабораторные диагностические исследования:

• Общий (клинический) анализ крови развернутый: Основной метод диагностики анемии. Включает определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита, MCV, MCH, MCHC. Позволяет установить наличие, степень тяжести и морфологический тип анемии.
• Исследование показателей обмена железа: Включает определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом (НТЖ). Необходимо для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний. Уровень С-реактивного белка (СРБ) может помочь в оценке воспалительного компонента.
• Исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови: Проводится при подозрении на В12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию, особенно при наличии макроцитоза.
• Тесты на гемолиз: Включают определение уровня общего и фракций билирубина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаптоглобина и прямой пробы Кумбса. Назначаются при подозрении на гемолитическую анемию.
• Исследование кала на скрытую кровь: Рекомендовано при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение.
• Исследование уровня креатинина в крови и/или клиренса креатинина: Необходимо для оценки функции почек, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Исследование уровня эритропоэтина крови: Может быть полезно при подозрении на нарушение выработки эритропоэтина или миелодиспластический синдром.
• Исследование костного мозга (аспирация и/или трепанобиопсия): Рекомендовано при подозрении на нарушение костномозгового кроветворения, метастазы в костный мозг или другие причины анемии, не связанные с основным онкологическим заболеванием.
• Определение группы крови и резус-фактора: Обязательно перед проведением гемотрансфузии.

Инструментальные диагностические исследования:

• Эндоскопические исследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС, колоноскопия): Проводятся при железодефицитной анемии для исключения кровотечений из ЖКТ.
• Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, бронхоскопия, ларингоскопия, фарингоскопия: Назначаются для поиска источника кровопотери или метастатического поражения в зависимости от клинической ситуации.

Диагностика анемии и выявление ее причин должны проводиться до начала гемотрансфузии (если нет экстренных показаний) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов и препаратов железа.

Лечение заболевания

Лечение АЗН должно быть комплексным и направлено на устранение причины анемии, коррекцию уровня гемоглобина и улучшение качества жизни пациентов. Основные методы лечения включают:

Гемотрансфузия эритроцитарной массы:

• Показана при тяжелой анемии (гемоглобин <70 г/л) и/или наличии клинических проявлений анемической гипоксии, в том числе при более высоком уровне гемоглобина.
• Является методом заместительной терапии, направленным на быстрое повышение уровня гемоглобина и устранение гипоксии.
• Следует использовать с осторожностью из-за риска трансфузионных реакций и осложнений, а также возможного негативного влияния на выживаемость при некоторых типах опухолей.
• При частых трансфузиях предпочтительно использовать облученную, обедненную лейкоцитами эритроцитарную массу.

Лекарственная терапия эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП):

• Рекомендована при симптомной анемии или уровне гемоглобина <100 г/л.
• Стимулируют эритропоэз в костном мозге, повышая уровень гемоглобина и снижая потребность в гемотрансфузиях.
• Эффективность ЭСП выше у пациентов с солидными опухолями и получающих платиносодержащую химиотерапию.
• Могут повышать риск венозных тромбоэмболических осложнений, но не требуют рутинной профилактики ВТЭО.
• Противопоказания: гиперчувствительность к ЭСП, неконтролируемая артериальная гипертензия, высокий риск тромбоэмболических осложнений.
• Лечение ЭСП следует прекратить, если через 8 недель не наблюдается увеличения гемоглобина более чем на 10 г/л при исходном уровне <100 г/л.

Препараты железа:

• Показаны при доказанном абсолютном дефиците железа.
• Могут применяться перорально или парентерально в зависимости от тяжести анемии, наличия кровотечения и воспаления.
• Пероральные препараты железа целесообразны при легкой и умеренной анемии без продолжающегося кровотечения и воспаления.
• Парентеральные препараты трехвалентного железа показаны при тяжелой анемии, продолжающемся кровотечении и наличии воспаления.
• При инфекционных осложнениях применение препаратов железа откладывается до купирования инфекции.
• Следует избегать одновременного введения препаратов железа и некоторых противоопухолевых препаратов (антрациклинов, препаратов платины).

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии:

• Проводится в соответствии с протоколами лечения аутоиммунных гемолитических анемий, включая глюкокортикостероиды и иммуносупрессивную терапию.
• В ряде случаев, при лимфопролиферативных заболеваниях, показана специфическая химиотерапия.

Медицинская реабилитация

Специфические методы реабилитации для пациентов с АЗН не разработаны. Реабилитация должна носить комплексный характер и включать социально-реабилитационные, нейропсихологические и клинико-психологические аспекты. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и может включать:

• Лечебную физкультуру и эрготерапию для восстановления физической активности и толерантности к нагрузкам.
• Психологическую поддержку и психотерапию для улучшения эмоционального состояния и адаптации к болезни.
• Социальную реабилитацию для решения социальных проблем, связанных с болезнью и лечением.

Профилактика Анемии при злокачественных новообразованиях

Специфических методов профилактики АЗН не существует. Основным направлением профилактики является своевременное выявление и лечение основного онкологического заболевания. Регулярный контроль клинического анализа крови в период терапии и диспансерное наблюдение по основному заболеванию позволяют своевременно выявить и скорректировать АЗН.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с АЗН оказывается в соответствии с действующими нормативными документами, включая порядки оказания медицинской помощи по профилям "онкология" и "гематология", а также настоящими клиническими рекомендациями.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом или врачом-гематологом в центре амбулаторной онкологической помощи или первичном онкологическом/гематологическом кабинете. При подозрении на онкологическое заболевание пациенты направляются на консультацию к специалисту не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления. Диагноз устанавливается врачом-онкологом или врачом-гематологом на основании комплекса диагностических исследований.

Тактика лечения определяется консилиумом врачей, включающим онкологов, радиотерапевтов, химиотерапевтов и других специалистов при необходимости. В сложных клинических случаях проводятся консультации с национальными медицинскими исследовательскими центрами и референс-центрами для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Диспансерное наблюдение за пациентами с АЗН осуществляется врачом-онкологом или врачом-гематологом в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими или гематологическими заболеваниями.

Госпитализация в медицинскую организацию показана при тяжелой анемии, клинических признаках анемической гипоксии, а также для проведения специализированного противоопухолевого лечения или при возникновении осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с АЗН включают:

1. Выполнение общего анализа крови развернутого с определением гематокрита и ретикулоцитов при установлении диагноза и контрольных исследованиях.
2. Выполнение определения уровня железа, ферритина и насыщения трансферрина железом при подозрении на дефицит железа.
3. Выполнение УЗИ, эндоскопических и рентгенологических исследований при подозрении на внутреннее кровотечение в зависимости от локализации.
4. Проведение трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови при гемоглобине крови ниже 70 г/л или при клинических признаках анемической гипоксии (при отсутствии противопоказаний).
5. Проведение терапии эритропоэзстимулирующими препаратами при гемоглобине крови ниже 100 г/л или клинических признаках анемической гипоксии (при отсутствии противопоказаний).
6. Проведение терапии препаратами железа при железодефицитной анемии.