Анемия при хронической болезни почек клинические рекомендации

Введение

Анемия при хронической болезни почек (ХБП) представляет собой распространенное и серьезное осложнение, которое значительно ухудшает качество жизни пациентов и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций и смертности. По определению, анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина в крови, часто сопровождающимся уменьшением количества эритроцитов или общего объема циркулирующих эритроцитов. В контексте ХБП, анемия развивается как следствие комплексного взаимодействия различных патофизиологических механизмов, обусловленных нарушением функции почек.

Этиология и патогенез

Основным фактором развития анемии при ХБП является дефицит эритропоэтина (ЭПО) – гормона, вырабатываемого почками и стимулирующего эритропоэз в костном мозге. По мере прогрессирования ХБП, функция почек снижается, что приводит к уменьшению синтеза ЭПО и, как следствие, к снижению продукции эритроцитов.

Однако патогенез анемии при ХБП является многофакторным и включает в себя ряд дополнительных механизмов:

• Дефицит железа: Часто встречается у пациентов с ХБП и может быть абсолютным (снижение запасов железа в организме) или функциональным (нарушение утилизации железа, несмотря на достаточные запасы). ХБП может приводить к снижению всасывания железа в кишечнике и увеличению его потерь. Воспалительные процессы, характерные для ХБП, также могут нарушать метаболизм железа.
• Воспаление: Хроническое воспаление, сопутствующее ХБП, играет важную роль в развитии анемии. Воспалительные цитокины подавляют эритропоэз, снижают чувствительность костного мозга к ЭПО и нарушают метаболизм железа.
• Укорочение жизни эритроцитов: У пациентов с уремией наблюдается сокращение продолжительности жизни эритроцитов, что также вносит вклад в развитие анемии.
• Гемодиализ: Процедура гемодиализа может усугублять анемию за счет потерь крови, а также за счет воздействия биосовместимости диализных мембран и качества диализной воды.
• Другие факторы: Вторичный гиперпаратиреоз, дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, алюминиевая интоксикация и лекарственные препараты также могут способствовать развитию или усугублению анемии при ХБП.

Понимание многокомпонентного патогенеза анемии при ХБП критически важно для разработки эффективных стратегий диагностики и лечения, направленных на коррекцию как дефицита ЭПО, так и других сопутствующих факторов.

Эпидемиология

Анемия является закономерным и частым осложнением ХБП, распространенность которого возрастает по мере прогрессирования почечной недостаточности. Клинически значимая анемия часто развивается уже на ранних стадиях ХБП, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до 40-60 мл/мин/1.73 м². По мере ухудшения функции почек, распространенность и тяжесть анемии увеличиваются. Практически все пациенты, находящиеся на диализе, страдают от анемии.

Распространенность анемии при ХБП варьирует в зависимости от стадии заболевания, демографических факторов и сопутствующих патологий. Однако общая тенденция указывает на высокую частоту встречаемости анемии у пациентов с ХБП, что подчеркивает значимость своевременной диагностики и адекватного лечения этого осложнения для улучшения клинических исходов и качества жизни пациентов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) анемия при хронической болезни почек кодируется как D63.8 – Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках. Этот код используется для классификации анемии, которая является вторичной по отношению к хроническим заболеваниям, таким как ХБП.

Классификация

Тяжесть анемии при ХБП традиционно классифицируется на основе уровня гемоглобина (Hb) в крови. Общепринятая классификация включает три степени тяжести:

• Легкая степень: Концентрация Hb выше 90 г/л. На этой стадии анемия может быть малосимптомной или проявляться неспецифическими признаками.
• Средняя степень: Концентрация Hb в пределах 70-90 г/л. Симптомы анемии становятся более выраженными и могут влиять на повседневную активность пациента.
• Тяжелая степень: Концентрация Hb менее 70 г/л. Тяжелая анемия представляет серьезную угрозу для здоровья и требует немедленного медицинского вмешательства.

Важно отметить, что у детей нормы гемоглобина отличаются в зависимости от возраста, поэтому критерии диагностики и классификации анемии у детей с ХБП также корректируются с учетом возрастных норм.

Клиническая картина

Клиническая картина анемии при ХБП характеризуется неспецифическими симптомами, которые могут быть схожи с проявлениями других заболеваний и часто накладываются на симптомы основного почечного заболевания. Наиболее распространенные жалобы и признаки включают:

• Слабость и утомляемость: Чувство постоянной усталости, снижение работоспособности и быстрая утомляемость при физической нагрузке являются частыми проявлениями анемии.
• Сердцебиение и одышка: Учащенное сердцебиение и затрудненное дыхание, особенно при физической активности, обусловлены компенсаторными механизмами, направленными на обеспечение доставки кислорода к тканям.
• Головокружение и шум в ушах: Снижение кислородного обеспечения мозга может приводить к головокружению, головным болям и шуму в ушах.
• Бледность кожных покровов и слизистых: Видимая бледность кожи и слизистых оболочек является характерным, хотя и не всегда специфическим признаком анемии.
• Тахикардия и тахипноэ: Учащение пульса и дыхания являются объективными признаками, выявляемыми при физикальном обследовании.
• Снижение когнитивных функций: В тяжелых случаях анемия может влиять на когнитивные функции, вызывая снижение концентрации внимания и ухудшение памяти.

У детей клинические проявления анемии могут быть менее выраженными из-за более высокой физиологической компенсаторной способности. Однако даже умеренная анемия может негативно влиять на рост и развитие детей с ХБП.

Важно помнить, что внезапное усиление симптомов анемии или появление признаков декомпенсации (например, выраженная одышка в покое, отеки, изменения психического состояния) требует немедленной медицинской помощи, так как может свидетельствовать об угрожающем жизни состоянии.

Диагностика

Диагностика анемии при ХБП включает комплексный подход, направленный на подтверждение наличия анемии, определение ее причины и исключение других потенциальных факторов, способствующих анемии. Основные методы диагностики включают:

• Сбор анамнеза и жалоб: Выяснение симптомов анемии, наличие сопутствующих заболеваний, кровотечений, особенностей питания и приема лекарственных препаратов.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния пациента, выявление признаков анемии (бледность, тахикардия), а также исключение других возможных причин симптомов.
• Общий анализ крови: Ключевой метод диагностики анемии, включающий определение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, ретикулоцитов и эритроцитарных индексов. Позволяет подтвердить наличие анемии и оценить ее тип (например, нормохромная, гипохромная, макроцитарная).
• Исследование обмена железа: Включает определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина и насыщения трансферрина железом. Позволяет оценить запасы железа в организме и выявить железодефицит.
• Биохимический анализ крови: Оценка функции почек (креатинин, мочевина), печени (АЛТ, АСТ), уровня общего белка и С-реактивного белка (СРБ) для исключения воспалительного процесса.
• Исследование уровня витамина B12 и фолиевой кислоты: Назначается при подозрении на дефицит этих витаминов, особенно при макроцитарной анемии.
• Прямая проба Кумбса: Выполняется при подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию.
• Определение уровня паратиреоидного гормона: Рекомендовано при резистентности к терапии эритропоэз-стимулирующими препаратами (ЭСП) для исключения вторичного гиперпаратиреоза.
• Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи: Проводится при подозрении на парапротеинемические гемобластозы (например, множественная миелома).
• Исследование костного мозга: Включает миелограмму и трепанобиопсию, назначается при подозрении на гематологические заболевания, резистентности к терапии ЭСП или неясном генезе анемии.
• Инструментальные методы исследования ЖКТ: Эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и другие методы могут быть показаны при подозрении на скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Диагностический алгоритм определяется клинической ситуацией и может включать различные комбинации указанных методов. Важно подчеркнуть, что своевременная и точная диагностика является основой для выбора оптимальной тактики лечения анемии при ХБП.

Лечение

Лечение анемии при ХБП является комплексным и направлено на повышение уровня гемоглобина до целевых значений, улучшение качества жизни пациентов и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Основные направления лечения включают:

• Препараты железа: Коррекция дефицита железа является первым и важнейшим шагом в лечении анемии при ХБП. Препараты железа могут назначаться перорально (для пациентов на преддиализной стадии или перитонеальном диализе) или внутривенно (для пациентов на гемодиализе или при неэффективности пероральной терапии). Целью железотерапии является достижение и поддержание насыщения трансферрина железом выше 20% и уровня ферритина выше 100 нг/мл.
• Эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП): ЭСП, такие как эпоэтин альфа, эпоэтин бета и дарбэпоэтин альфа, являются аналогами эритропоэтина и стимулируют эритропоэз в костном мозге. Назначение ЭСП показано пациентам с ХБП и анемией (Hb < 100 г/л) после исключения других причин анемии и коррекции дефицита железа. Целевой уровень гемоглобина при терапии ЭСП составляет 100-120 г/л. Важно избегать чрезмерного повышения гемоглобина (выше 130 г/л), так как это может увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Ингибиторы пролилгидроксилазы индуцируемого гипоксией фактора (ИП-ГИФ): Роксадустат является представителем нового класса препаратов для лечения анемии при ХБП. ИП-ГИФ стимулируют выработку эндогенного ЭПО и улучшают метаболизм железа. Роксадустат может быть альтернативой ЭСП, особенно у пациентов с резистентностью к ЭСП или воспалением.
• Гемотрансфузии: Переливание эритроцитарной массы должно рассматриваться как крайняя мера лечения анемии при ХБП и использоваться только при наличии строгих показаний, таких как тяжелая анемия (Hb < 70 г/л) с выраженными симптомами, острая кровопотеря или резистентность к другим методам лечения. Следует избегать рутинных гемотрансфузий из-за риска осложнений, включая аллосенсибилизацию, особенно у пациентов, являющихся кандидатами на трансплантацию почки.
• Коррекция сопутствующих факторов: Лечение анемии при ХБП также включает коррекцию других устранимых причин, таких как дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, вторичный гиперпаратиреоз, воспалительные процессы и оптимизация диализной терапии.

Выбор конкретной стратегии лечения анемии при ХБП должен быть индивидуализирован и основываться на стадии ХБП, тяжести анемии, сопутствующих заболеваниях, ответе на проводимую терапию и предпочтениях пациента. Регулярный мониторинг уровня гемоглобина, показателей обмена железа и других лабораторных параметров необходим для оценки эффективности лечения и своевременной коррекции терапии.

Медицинская реабилитация

Специфические программы медицинской реабилитации для пациентов с анемией при ХБП в настоящее время не разработаны. Однако общие принципы реабилитации, направленные на улучшение физической выносливости, качества жизни и психологического состояния, могут быть полезны для пациентов с анемией при ХБП. Рекомендации могут включать:

• Индивидуальные программы физических упражнений: Легкие и умеренные аэробные нагрузки под контролем медицинского персонала могут помочь улучшить физическую функцию и уменьшить утомляемость.
• Питание и диетические рекомендации: Обеспечение адекватного питания, с учетом ограничений, связанных с ХБП, и рекомендаций по потреблению железа и витаминов.
• Психологическая поддержка: Анемия и ХБП могут оказывать значительное влияние на психологическое состояние пациентов. Психологическая поддержка и консультирование могут помочь пациентам справиться с эмоциональными и психологическими проблемами.
• Обучение пациентов: Информирование пациентов о природе анемии, методах лечения и важности соблюдения рекомендаций врача.

Реабилитационные мероприятия должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям и возможностям каждого пациента.

Профилактика Анемии при хронической болезни почек

Первичная профилактика анемии при ХБП включает мероприятия, направленные на замедление прогрессирования ХБП и раннее выявление и коррекцию факторов риска анемии. Основные профилактические меры включают:

• Своевременное лечение хронической болезни почек: Адекватное лечение основного почечного заболевания является ключевым фактором профилактики анемии.
• Рациональное питание: Сбалансированное питание, богатое железом и витаминами, может способствовать поддержанию нормального уровня гемоглобина.
• Своевременная диагностика и лечение дефицита железа: Регулярный мониторинг показателей обмена железа и своевременная коррекция железодефицита.
• Оптимизация диализной терапии: Адекватный диализ может помочь уменьшить уремическую интоксикацию и снизить риск развития анемии.
• Отказ от курения: Курение может усугублять анемию и ухудшать функцию почек.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования уже существующей анемии и включает регулярный мониторинг уровня гемоглобина и других показателей, а также своевременное начало и коррекцию лечения анемии.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с анемией при ХБП должна быть комплексной и мультидисциплинарной. Ведение пациентов осуществляется врачами-нефрологами, терапевтами, гематологами и врачами других специальностей по показаниям. Основные принципы организации медицинской помощи включают:

• Раннее выявление анемии: Скрининг на анемию должен проводиться у всех пациентов с ХБП, начиная с ранних стадий заболевания.
• Своевременное начало лечения: Лечение анемии должно начинаться на ранних стадиях, до развития тяжелых симптомов и осложнений.
• Индивидуализированный подход к лечению: Выбор методов лечения должен быть адаптирован к индивидуальным потребностям каждого пациента.
• Регулярный мониторинг: Контроль уровня гемоглобина и других показателей должен проводиться регулярно для оценки эффективности лечения и своевременной коррекции терапии.
• Мультидисциплинарный подход: Взаимодействие врачей различных специальностей для обеспечения комплексного ведения пациентов.
• Обучение пациентов: Информирование пациентов о заболевании, методах лечения и важности соблюдения рекомендаций врача.

Госпитализация пациентов с анемией при ХБП может быть показана при тяжелой анемии (Hb ≤ 70-75 г/л), наличии выраженных симптомов анемической гипоксии или необходимости проведения интенсивной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с анемией при ХБП включают:

1. Выполнение общего анализа крови для оценки уровня гемоглобина и других показателей крови у пациентов с ХБП.
2. Проведение исследования статуса железа, включающего уровень сывороточного железа, ферритина и насыщения трансферрина железом, у пациентов с ХБП и анемией.
3. Назначение препаратов железа пациентам с ХБП и анемией, не получавшим ранее препараты железа, при насыщении трансферрина ниже 20% и уровне ферритина ниже 100 нг/мл.
4. Назначение ЭСП пациентам с ХБП и анемией (Hb < 100 г/л), сохраняющейся после коррекции дефицита железа (насыщение трансферрина выше 20% и уровень ферритина выше 100 нг/мл).

Эти критерии позволяют оценить соответствие медицинской помощи современным клиническим рекомендациям и стандартам лечения анемии при ХБП, направленным на улучшение качества медицинской помощи и исходов заболевания.