Анальная трещина клинические рекомендации

Введение

Анальная трещина – это распространенное проктологическое заболевание, представляющее собой линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала, анодермы, в пределах так называемого "анатомического" анального канала. Ключевой особенностью анальной трещины является ее связь с повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера, что играет значительную роль в патогенезе и клиническом течении заболевания.

Этиология и патогенез

Анальная трещина относится к полиэтиологическим заболеваниям. Основной причиной возникновения является механическое повреждение слизистой анального канала. Наиболее частыми травмирующими факторами выступают прохождение плотных каловых масс при запорах, а также раздражающее действие жидкого стула при диарее и другие нарушения дефекации.

В патогенезе анальной трещины ключевую роль играет спазм внутреннего анального сфинктера, который возникает как реакция на травму анодермы. Важным фактором является снижение продукции оксида азота, что способствует повышению тонуса гладкомышечных структур, включая внутренний сфинктер. Диссинергическая дефекация, характеризующаяся нарушением координации мышц тазового дна, также может способствовать развитию спазма.

Сосудистый фактор также играет значимую роль. Задняя полуокружность анального канала имеет менее развитую сеть анастомозов и более низкую плотность капиллярной сети. Мелкие артерии, питающие анодерму в этой области, проходят через толщу внутреннего сфинктера. Спазм сфинктера ухудшает перфузию анодермы, создавая условия, неблагоприятные для заживления дефекта.

Различают острую и хроническую анальную трещину. Острая трещина характеризуется свежим дефектом с ровными краями, отсутствием фиброзных изменений и оголенными нервными окончаниями на дне, что обуславливает выраженный болевой синдром и спазм сфинктера. При устранении травмирующих факторов острая трещина обычно эпителизируется.

Хронизация процесса происходит при длительном воздействии повреждающих факторов. В краях и дне дефекта развиваются фиброзные изменения, препятствующие заживлению. Хроническая анальная трещина характеризуется фиброзными краями, наличием "сторожевого бугорка" у дистального края и фиброзного полипа у проксимального края, а также дном, представленным внутренним анальным сфинктером. Длительность анамнеза хронической трещины составляет 2 месяца и более.

Эпидемиология

Анальная трещина является одним из наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, составляя от 10 до 15% всех колопроктологических заболеваний. Заболеваемость варьирует от 20 до 23 случаев на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 30-50 лет, что подчеркивает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинакова.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) анальная трещина кодируется следующим образом:

• K60.0 - Острая трещина заднего прохода
• K60.1 - Хроническая трещина заднего прохода
• K60.2 - Трещина заднего прохода неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Анальные трещины классифицируют по нескольким критериям:

1. По течению:

   • Острая анальная трещина (длительность до 2 месяцев)
   • Хроническая анальная трещина (длительность 2 месяца и более)

2. По локализации:

   • Задняя анальная трещина (наиболее частая локализация)
   • Передняя анальная трещина
   • Боковая анальная трещина (встречается реже)

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим клиническим проявлением анальной трещины является интенсивная жгучая боль в области заднего прохода, возникающая или усиливающаяся после акта дефекации. Боль может быть настолько выраженной, что пациенты испытывают страх перед дефекацией, усугубляя запоры.

Другим частым симптомом является ректальное кровотечение, обычно незначительное, в виде капель крови на туалетной бумаге или прожилок в кале.

При хронической анальной трещине течение заболевания носит волнообразный характер с периодами ремиссии, когда жалобы отсутствуют или минимальны, и обострений, характеризующихся усилением боли, дискомфорта и кровотечения.

Изменение характера болевого синдрома, снижение его интенсивности, появление зуда, жжения и мокнутия в перианальной области могут свидетельствовать о развитии осложнений, таких как формирование неполного внутреннего свища анального канала.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз анальной трещины устанавливается преимущественно на основании клинических данных. Ключевым диагностическим критерием является обнаружение визуально определяемого линейного или эллипсовидного дефекта анодермы в пределах анатомического анального канала.

Диагноз острой анальной трещины устанавливается при наличии типичного дефекта анодермы, анамнезе заболевания менее 2 месяцев и отсутствии признаков хронизации процесса (фиброзных изменений).

Диагноз хронической анальной трещины ставится при наличии дефекта анодермы, анамнезе заболевания более 2 месяцев и наличии хотя бы одного из признаков хронического процесса: рубцовых изменений краев трещины, фиброзного полипа, сторожевого бугорка, визуализации внутреннего анального сфинктера на дне дефекта.

Дифференциальная диагностика анальной трещины проводится с целью исключения других заболеваний анального канала и прямой кишки, сопровождающихся эрозивно-язвенными поражениями, таких как:

• Опухоли анального канала и прямой кишки
• Свищи заднего прохода различной этиологии
• Специфические инфекции (туберкулез, сифилис, герпес, актиномикоз, ВИЧ-инфекция)
• Осложнения каудальных тератом
• Воспалительные заболевания кишечника с перианальными проявлениями (болезнь Крона, язвенный колит)
• Гемобластозы
• Иммунодефицитные состояния

Методы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование. Включает опрос пациента о жалобах, характере боли, наличии кровотечения, анамнезе заболевания, факторах риска (запоры, диарея, особенности питания). Физикальное обследование включает осмотр перианальной области, аноскопию и пальцевое ректальное исследование. Пальцевое исследование при анальной трещине может быть болезненным и требует осторожности, иногда с применением местных анестетиков. При осмотре оценивается наличие дефекта, его локализация, форма, края, наличие фиброзных изменений, сторожевого бугорка. Пальпаторно определяется тонус внутреннего сфинктера.

2. Инструментальные методы исследования.

   • Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия (при необходимости) – проводятся для исключения сопутствующей патологии прямой и толстой кишки, особенно у пациентов старше 40 лет, а также для дифференциальной диагностики. В связи с болевым синдромом данные исследования, как правило, выполняются под обезболиванием.
   • Сфинктерометрия и профилометрия. Исследования функций запирательного аппарата прямой кишки могут быть показаны при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера для объективной оценки его тонуса. Профилометрия является более чувствительным методом диагностики спазма.

3. Лабораторные исследования. Специфической лабораторной диагностики анальной трещины не существует. Лабораторные исследования могут быть назначены в рамках предоперационной подготовки или для дифференциальной диагностики (например, исключение специфических инфекций).

4. Ультразвуковое исследование прямой кишки (ТРУЗИ) и колоноскопия. Назначаются при подозрении на эрозивно-язвенное поражение анального канала специфической этиологии или осложнения анальной трещины, а также при отсутствии признаков спазма внутреннего сфинктера.

Лечение заболевания

Лечение анальной трещины направлено на достижение следующих целей:

1. Нормализация стула и деятельности желудочно-кишечного тракта.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Стимуляция заживления раневого дефекта.
4. Снижение тонуса внутреннего анального сфинктера.

3.1. Лечение острой анальной трещины

Лечение острой анальной трещины, как правило, консервативное и в большинстве случаев эффективно.

• Диетотерапия и нормализация стула. Рекомендуется диета с достаточным количеством клетчатки и жидкости для обеспечения мягкого регулярного стула. При необходимости назначаются слабительные средства, преимущественно осмотические (макрогол, лактулоза), для предотвращения натуживания при дефекации.

• Консервативная терапия. Направлена на обезболивание и заживление трещины.

  • Анальгетики. При выраженном болевом синдроме применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол.
  • Местные анестетики. Используются в виде мазей и гелей для местного обезболивания.
  • Ранозаживляющие препараты. Мази и кремы, содержащие декспантенол, метилурацил, препараты на основе облепихового масла и др. Также могут использоваться комбинированные препараты для лечения геморроя и анальных трещин, содержащие противовоспалительные, ранозаживляющие и обезболивающие компоненты.

• Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера.

  • Инъекции ботулинического токсина типа А. Однократная инъекция ботулотоксина во внутренний анальный сфинктер способствует его расслаблению, уменьшению спазма и заживлению трещины.
  • Местные блокаторы кальциевых каналов. Гели и мази на основе нифедипина или дилтиазема способствуют снижению тонуса внутреннего сфинктера и улучшению кровоснабжения анодермы, что способствует заживлению трещины. Часто применяются комбинации с местными анестетиками, например, лидокаином.

Консервативная терапия острой анальной трещины в течение 4-6 недель позволяет добиться заживления у значительной части пациентов (до 50%).

3.2. Лечение хронической анальной трещины

• Консервативная терапия. При хронической анальной трещине консервативное лечение также используется в качестве симптоматической терапии или при отказе пациента от хирургического лечения. Принципы консервативного лечения аналогичны лечению острой трещины.

• Хирургическое лечение. Оперативное лечение является методом выбора при хронической анальной трещине, особенно при неэффективности консервативной терапии. Целью хирургического лечения является релаксация внутреннего анального сфинктера.

  • Боковая подкожная сфинктеротомия. Наиболее распространенный и эффективный метод хирургического лечения хронической анальной трещины. Заключается в частичном рассечении внутреннего анального сфинктера сбоку от трещины. Может выполняться открытым или закрытым способом.
  • Иссечение анальной трещины. Может выполняться изолированно или в сочетании со сфинктеротомией или инъекцией ботулотоксина. Иссечение трещины с фиброзно-измененными тканями может быть показано при наличии выраженных фиброзных изменений, полипов, сторожевых бугорков. Однако, отказ от иссечения трещины и выполнение только сфинктеротомии или инъекции ботулотоксина может снизить послеоперационный болевой синдром и ускорить заживление.
  • Иссечение трещины в сочетании с инъекцией ботулинического токсина типа А. Комбинированный подход, направленный на релаксацию внутреннего сфинктера.

Выбор метода хирургического лечения зависит от индивидуальных особенностей пациента, выраженности фиброзных изменений, наличия осложнений и предпочтений хирурга.

3.3. Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения. При наличии факторов риска инфекционных осложнений (обширные раны, иммунодефицит) после хирургического лечения может быть показано назначение системных антибиотиков.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после хирургического лечения анальной трещины направлена на ускорение заживления ран, профилактику осложнений и восстановление функции кишечника.

Этапы реабилитации:

• 1 этап (ранняя реабилитация, 4-6 - 7-10 сутки после операции). Цель: нормализация стула, контроль гемостаза, купирование болевого синдрома, контроль раневого процесса. Включает перевязки с антисептиками и ранозаживляющими мазями, диету, обезболивание.

• 2 этап (с 15 по 45 сутки после операции). Цель: ускорение репаративных процессов, формирование правильного рубца, контроль функции кишечника. Продолжаются перевязки, диета, при необходимости физиотерапия.

Основные реабилитационные мероприятия:

• Перевязки. Ежедневные перевязки с обработкой ран антисептиками и нанесением мазей, способствующих заживлению.
• Диетотерапия. Диета, направленная на нормализацию стула и предотвращение запоров. Рекомендуется употребление достаточного количества жидкости и клетчатки.
• Обезболивание. При необходимости назначаются анальгетики.
• Контроль гемостаза. При повышенной кровоточивости ран применяются местные гемостатические средства.
• Физиотерапия. Может быть назначена на 2 этапе реабилитации для стимуляции заживления и уменьшения болевого синдрома.

После выписки из стационара пациенты должны находиться под наблюдением врача-колопроктолога или хирурга по месту жительства для контроля заживления раны и профилактики рецидивов.

Профилактика Анальной трещины

Основными мерами профилактики анальной трещины являются:

• Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта. Предупреждение и своевременное лечение запоров и диареи.
• Соблюдение гигиенического режима. Тщательный туалет перианальной области после дефекации.
• Сбалансированное питание. Достаточное потребление клетчатки и жидкости.

При появлении первых симптомов анальной трещины необходимо своевременно обратиться к врачу-колопроктологу для диагностики и назначения лечения, что позволит предотвратить прогрессирование заболевания и развитие хронической формы.

Диспансерное наблюдение. Пациентам, перенесшим хирургическое лечение анальной трещины, рекомендуется динамическое наблюдение врачом-колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции для раннего выявления и профилактики рецидивов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с анальной трещиной оказывается в соответствии с действующими нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Хирургическое лечение хронической анальной трещины проводится в условиях специализированных колопроктологических отделений в круглосуточном или дневном стационаре. Возможно выполнение операций в амбулаторных условиях или стационарах кратковременного пребывания.

Показания к госпитализации: Необходимость хирургического лечения хронической анальной трещины.

Показания к выписке: Неосложненное течение раннего послеоперационного периода, отсутствие гнойно-септических осложнений, контролируемый болевой синдром.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Проведено консервативное лечение острой анальной трещины.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено исследование функций запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия и/или профилометрия) при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера.
3. Выполнено УЗИ прямой кишки трансректальное и/или колоноскопия при отсутствии признаков спазма внутреннего сфинктера и подозрении на эрозивно-язвенное поражение анального канала или осложнения.
4. Проведено хирургическое вмешательство при неэффективности консервативной терапии, наличии спазма внутреннего сфинктера, фиброзных изменений анального канала.
5. Проведено купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде.