Анафилактический шок клинические рекомендации

Введение

Анафилактический шок (АШ) – это острая, системная, жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности, характеризующаяся внезапным началом и быстрым развитием нарушений гемодинамики, дыхания и других жизненно важных функций. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства и является неотложным в аллергологии, иммунологии и реаниматологии. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют решающую роль в исходе анафилактического шока.

Этиология и патогенез

Этиология анафилактического шока разнообразна, но в основе лежат аллергические реакции немедленного типа. Наиболее частыми триггерами выступают:

• Лекарственные средства (ЛС): особенно антибиотики, в частности бета-лактамные (пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты, латекс.
• Пищевые продукты: коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца – наиболее распространенные пищевые аллергены, вызывающие анафилактический шок.
• Яд перепончатокрылых насекомых: ужаления пчел, ос, шмелей и других жалящих насекомых.

В ряде случаев (до 26%) причина анафилактического шока остается неустановленной (идиопатический анафилактический шок). Важно отметить, что спектр триггеров может варьироваться в зависимости от возраста: у детей чаще встречаются пищевые аллергены, а у взрослых – лекарства и яды насекомых.

Патогенез анафилактического шока обусловлен реакциями гиперчувствительности немедленного типа (I тип по Gell и Coombs). В основе лежит IgE-опосредованный механизм, при котором аллерген, попадая в организм сенсибилизированного человека, взаимодействует с IgE-антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. Это приводит к дегрануляции этих клеток и высвобождению медиаторов аллергии, таких как гистамин, триптаза, лейкотриены и простагландины. Эти медиаторы вызывают:

• Вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов, приводящие к снижению артериального давления (АД) и отекам.
• Бронхоспазм и гиперсекрецию слизи, вызывающие дыхательную недостаточность.
• Сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, проявляющееся абдоминальными симптомами.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по анафилактическому шоку варьируют в разных странах и регионах. В зарубежной литературе указывается, что частота анафилаксии колеблется от 1,5 до 7,9 случаев на 100 000 населения в год. Смертность от анафилаксии оценивается до 0,0001%, а летальность – до 1%.

В Российской Федерации систематизированная статистика по анафилактическому шоку на данный момент ограничена. По данным отдельных исследований, например, в Казани в 2012 году заболеваемость анафилактическим шоком составила 0,37 случая на 10 000 населения. Необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для более точной оценки распространенности и исходов анафилактического шока в России.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) анафилактический шок кодируется следующим образом:

• T78.0 – Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
• T78.2 – Анафилактический шок, неуточненный.
• T80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки крови.
• T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Эти коды используются для классификации случаев анафилактического шока в медицинской документации и статистическом учете.

Классификация

Существуют различные классификации анафилактического шока, основанные на степени тяжести, скорости развития и клинических проявлениях.

По степени тяжести гемодинамических нарушений выделяют 4 степени:

• 1 степень (легкая): АД снижено незначительно (на 30-40 мм рт.ст. от исходного). Возможны предвестники (зуд, сыпь, першение в горле). Сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство, страх. Кожа гиперемирована, крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель.
• 2 степень (средней тяжести): АД снижено до 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. Беспокойство, страх, жар, слабость, зуд, крапивница, ангиоотек, ринит, затруднение глотания, осиплость голоса, головокружение, шум в ушах, боли в животе, пояснице, сердце. Кожа бледная, иногда цианотичная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тахикардия, тахиаритмия, тоны сердца глухие. Возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
• 3 степень (тяжелая): Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, пульс нитевидный.
• 4 степень (крайне тяжелая, молниеносная): АД не определяется. Тоны сердца и дыхание отсутствуют. Требуется немедленная сердечно-легочная реанимация.

По характеру течения выделяют:

• Злокачественное (молниеносное) течение: острое начало, быстрое падение АД, нарушение сознания, выраженная дыхательная недостаточность с бронхоспазмом. Резистентно к терапии, высокий риск летального исхода.
• Острое доброкачественное течение: типичная форма, оглушение или сопор, умеренные гемодинамические и дыхательные нарушения. Хороший эффект от своевременной терапии, благоприятный прогноз.
• Затяжное течение: развивается после купирования острой фазы, терапия дает временный эффект. Симптоматика менее острая, но резистентна к лечению, возможны осложнения (пневмония, гепатит, энцефалит). Характерно для анафилактического шока на препараты пролонгированного действия.
• Рецидивирующее течение: повторное развитие шокового состояния после купирования первоначальных симптомов. Часто связано с препаратами пролонгированного действия. Рецидивы могут быть тяжелее и резистентнее к терапии.
• Абортивное течение: наиболее благоприятное, часто в виде асфиктического варианта. Гемодинамические нарушения минимальны, быстро купируется.

По доминирующей клинической симптоматике выделяют варианты:

• Типичный вариант: гемодинамические нарушения, кожные и слизистые проявления (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
• Гемодинамический вариант: преобладают гемодинамические нарушения, могут быть изолированными.
• Асфиктический вариант: преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
• Абдоминальный вариант: преобладают симптомы поражения органов брюшной полости, сочетаются с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.
• Церебральный вариант: преобладают симптомы поражения центральной нервной системы, сочетаются с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

Клиническая картина

Клиническая картина анафилактического шока развивается стремительно, обычно в течение нескольких минут – часов после контакта с аллергеном. При пищевой аллергии симптомы могут возникнуть в течение 30 минут, а при реакции на лекарства или яд насекомых – еще быстрее. Время от первых симптомов до остановки кровообращения может составлять от 5 до 30 минут в зависимости от триггера.

Диагностические критерии анафилаксии и анафилактического шока:

1. Острое начало (от минут до часов) с поражением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд, гиперемия, отек губ, языка, неба) в сочетании с:

   • Респираторными нарушениями: диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение пиковой скорости выдоха, гипоксемия.
   • Снижением АД или ассоциированными симптомами: гипотония, потеря сознания, недержание мочи/кала.

2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с вероятным аллергеном (при наличии жизнеугрожающих нарушений дыхания и/или кровообращения):

   • Поражение кожи и/или слизистых: генерализованная крапивница, зуд, эритема, отек губ, языка, век, ушей, неба.
   • Респираторные проявления: затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы, стридор, гипоксемия.
   • Снижение АД и коллапс: головокружение, обморок, недержание.
   • Гастроинтестинальные нарушения: спастические боли в животе, рвота.

3. Снижение АД после контакта с известным аллергеном. Критерии снижения АД зависят от возраста пациента.

Симптомы анафилактического шока могут включать:

• Кожные проявления: зуд, крапивница, ангиоотек (отек Квинке), гиперемия или бледность кожи, цианоз.
• Дыхательные нарушения: одышка, затрудненное дыхание, свистящие хрипы, кашель, стридор, отек гортани, остановка дыхания.
• Сердечно-сосудистые нарушения: снижение АД, тахикардия или брадикардия, аритмии, обморок, остановка сердца.
• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея, боли в животе.
• Неврологические проявления: головокружение, головная боль, беспокойство, возбуждение, спутанность сознания, потеря сознания, судороги.
• Другие симптомы: металлический привкус во рту, чувство жара, слабость, тревога, страх смерти.

Диагностика

Диагностика анафилактического шока основывается прежде всего на клинической картине и анамнезе. Важно установить связь между возникновением симптомов и возможным контактом с аллергеном (лекарство, пища, укус насекомого и т.д.).

Дифференциальная диагностика проводится с рядом состояний, имеющих схожие симптомы:

• Другие виды шока (кардиогенный, септический, гиповолемический).
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Эпилепсия.
• Солнечный и тепловой удары.
• Гипогликемия.
• Передозировка лекарственных средств.
• Аспирация инородного тела.
• Вазовагальные реакции.
• Психогенные реакции (истерия, панические атаки).
• Системный мастоцитоз.

Сбор анамнеза включает выяснение:

• Обстоятельств возникновения реакции (триггер, время развития симптомов).
• Предшествующих аллергических реакций.
• Сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз).
• Приема лекарственных препаратов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ), которые могут усугублять течение анафилактического шока.

Физикальное обследование направлено на оценку:

• Состояния сознания.
• Витальных функций (АД, пульс, частота дыхания, сатурация кислорода).
• Кожных покровов и слизистых (сыпь, отек, цианоз).
• Дыхательной системы (характер дыхания, хрипы, стридор).
• Сердечно-сосудистой системы (тоны сердца, ритм).
• Других органов и систем.

Лабораторная диагностика: Определение уровня сывороточной триптазы в крови может быть полезно для подтверждения диагноза анафилактического шока, особенно в случаях, когда диагноз неясен. Повышение уровня триптазы (выше 1,2 х базальный уровень + 2 мг/дл), измеренное через 15 минут – 3 часа после начала симптомов, поддерживает диагноз. Однако нормальный уровень триптазы не исключает анафилактический шок. В рутинной практике экстренное определение триптазы не всегда доступно.

Инструментальная диагностика: Обязательный мониторинг АД, пульса, частоты дыхания, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия для оценки состояния пациента и эффективности проводимой терапии.

Лечение

Лечение анафилактического шока должно быть немедленным и агрессивным. Первоочередная задача – восстановление и поддержание жизненно важных функций.

Основные принципы лечения:

1. Прекращение поступления аллергена: отмена вводимого лекарства, удаление жала насекомого, прекращение употребления пищи.

2. Немедленное введение эпинефрина (адреналина) – препарат первой линии для купирования анафилактического шока. Эпинефрин вводится внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра (предпочтительно), доза 0,01 мг/кг (максимально 0,5 мг для взрослых, 0,3 мг для детей 6-12 лет, 0,15 мг для детей до 6 лет). При отсутствии эффекта через 5 минут введение эпинефрина повторяют. При неэффективности в/м введения и при мониторинге сердечной деятельности возможно в/в введение разведенного эпинефрина (1:10000). В тяжелых случаях при неэффективности болюсного введения переходят на инфузию эпинефрина.

3. Укладка пациента: горизонтальное положение на спине с приподнятыми нижними конечностями. При потере сознания – положение на боку, прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей. Нельзя переводить пациента в сидячее или стоячее положение.

4. Оксигенотерапия: подача кислорода через лицевую маску.

5. Инфузионная терапия: внутривенное введение солевых растворов (0,9% раствор натрия хлорида или сбалансированные солевые растворы) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и стабилизации АД. Начальная доза 20 мл/кг, далее под контролем АД.

6. Кортикостероиды: системные глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон) вводятся для снижения риска затяжной фазы анафилаксии и респираторных симптомов. Не рекомендуется пульс-терапия.

7. Антигистаминные препараты: системные антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин, дифенгидрамин) могут быть назначены после стабилизации АД для уменьшения кожных и слизистых проявлений. Не являются препаратами первой линии и не заменяют эпинефрин.

8. Бета2-адреномиметики: при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, применяются ингаляционные бета2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) для расширения бронхов.

Хирургическое лечение при анафилактическом шоке не проводится. Диетотерапия и обезболивание не применяются в остром периоде.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая для анафилактического шока не разработана. Однако после перенесенного анафилактического шока пациентам рекомендуется:

• Наблюдение врача-аллерголога-иммунолога для выявления причинного аллергена и разработки индивидуального плана профилактики.
• Обучение пациента и его близких навыкам оказания первой помощи при повторном развитии анафилактического шока, включая обучение технике введения эпинефрина (при наличии показаний для ношения автоинжектора).
• Диспансерное наблюдение для контроля состояния и своевременного выявления возможных осложнений.

Профилактика Анафилактического шока

Профилактика анафилактического шока направлена на предотвращение контакта с известными или предполагаемыми аллергенами. Основные меры включают:

• Тщательный сбор аллергологического анамнеза перед назначением лекарственных препаратов, проведением диагностических процедур (рентгеноконтрастные исследования) и оперативных вмешательств.
• Избегание контакта с выявленными аллергенами (пищевыми продуктами, лекарствами, ядом насекомых и т.д.).
• Ношение медицинского браслета с указанием аллергии.
• Наличие при себе автоинжектора с эпинефрином для пациентов с высоким риском развития анафилактического шока (по назначению врача).
• Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) при аллергии на яд насекомых и некоторые другие аллергены (по показаниям).
• Премедикация перед операциями и рентгеноконтрастными исследованиями у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом (кортикостероиды и антигистаминные препараты).

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при анафилактическом шоке требует четкого алгоритма действий:

1. Немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи или реанимационной бригады.
2. Оказание неотложной помощи на месте любым медицинским работником или лицом, владеющим навыками первой помощи (введение эпинефрина, укладка пациента, обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, вызов помощи).
3. Экстренная госпитализация в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для всех пациентов с анафилактическим шоком.
4. Наблюдение в ОРИТ не менее 24 часов, учитывая риск затяжного и рецидивирующего течения анафилактического шока. При необходимости срок госпитализации может быть продлен до 2-3 суток.
5. Амбулаторное наблюдение в течение 3-4 недель после выписки из стационара для контроля состояния и своевременного выявления возможных отдаленных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при анафилактическом шоке включают следующие показатели:

1. Прекращение поступления аллергена в организм.
2. Немедленное введение эпинефрина.
3. Введение эпинефрина внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра.
4. Введение кортикостероидов для системного использования с целью снижения риска продленной фазы респираторных проявлений.
5. Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи.
6. Положение больного горизонтально на спине с поднятыми нижними конечностями и повернутой набок головой.
7. Рекомендована подача кислорода при средней скорости потока через лицевую маску.
8. При отсутствии ответа на первую дозу, повторная доза эпинефрина может быть введена внутримышечно не менее чем через 5 минут после предыдущей.
9. Эпинефрин внутривенно может вводиться при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина внутримышечно, только при мониторировании сердечной деятельности.
10. **Мониторирование пульса, АД, частоты дыхательных движений.