Индуцированная дисфункция щитовидной железы клинические рекомендации

Введение

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы (ЩЖ) представляет собой спектр нарушений функции щитовидной железы, возникающих на фоне приема амиодарона. Амиодарон, антиаритмический препарат III класса, широко применяется в кардиологии. Уникальность его молекулярной структуры, схожей с тироксином, и высокое содержание йода (около 37% молекулярной массы) обуславливают его выраженное влияние на функцию щитовидной железы. Данное состояние включает в себя как снижение функции ЩЖ (амиодарон-индуцированный гипотиреоз), так и ее избыточную активность (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз). Своевременная диагностика и адекватное лечение амиодарон-индуцированных тиреоидных расстройств крайне важны, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, для которых амиодарон часто является жизненно необходимым препаратом.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ является прием амиодарона. Патогенез этих нарушений многофакторный и обусловлен как высоким содержанием йода в молекуле амиодарона, так и прямым воздействием препарата и его метаболита дезэтиламиодарона на щитовидную железу.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) чаще всего развивается у пациентов с предсуществующим аутоиммунным тиреоидитом. Избыток йода, поступающий с амиодароном, блокирует органификацию йода в щитовидной железе (эффект Вольфа-Чайкова), особенно у лиц с нарушенной аутоиммунным процессом ЩЖ, которая теряет способность "ускользать" от этого эффекта. Также, амиодарон ингибирует периферическое превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), что также способствует развитию гипотиреоза.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ) подразделяется на два основных типа:

• АиТ 1 типа возникает преимущественно у пациентов с узловым зобом или латентной болезнью Грейвса. Избыток йода стимулирует неконтролируемый синтез тиреоидных гормонов в автономно функционирующих узлах или при болезни Грейвса.
• АиТ 2 типа (деструктивный тиреоидит) развивается вследствие прямого токсического воздействия амиодарона и/или избытка йода на фолликулярные клетки ЩЖ, вызывая их деструкцию и высвобождение накопленных тиреоидных гормонов в кровоток.

Встречается также смешанный тип АиТ, сочетающий механизмы АиТ 1 и АиТ 2 типов.

Эпидемиология

Распространенность амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ варьирует в зависимости от региона и популяции. Манифестный амиодарон-индуцированный гипотиреоз встречается у 5-11% пациентов, принимающих амиодарон, а субклинический гипотиреоз - у 20-26%.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз более распространен в йод-дефицитных регионах. В отличие от гипотиреоза, АиТ чаще встречается у мужчин, чем у женщин (примерно в 3 раза чаще). АиТ может развиться в любое время после начала терапии амиодароном, и даже спустя месяцы после его отмены.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы кодируется следующим образом:

• Е03.2 - Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (для амиодарон-индуцированного гипотиреоза).
• Е05.8 - Другие формы тиреотоксикоза (для амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза).

Классификация заболевания или состояния

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы классифицируется на:

1. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ):

   • Манифестный гипотиреоз
   • Субклинический гипотиреоз

2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ):

   • АиТ 1 типа
   • АиТ 2 типа
   • Смешанный АиТ
   • Манифестный тиреотоксикоз
   • Субклинический тиреотоксикоз

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина амиодарон-индуцированного гипотиреоза сходна с проявлениями гипотиреоза другой этиологии. Важно помнить, что у кардиологических пациентов, принимающих амиодарон, симптомы гипотиреоза (утомляемость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке) могут маскироваться или интерпретироваться как прогрессирование сердечной недостаточности.

Клинические проявления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза также аналогичны симптомам тиреотоксикоза различного происхождения. Однако бета-блокирующий эффект амиодарона может нивелировать типичные симптомы гиперадренергии (тахикардия, тремор, потливость). Частым симптомом, особенно у пожилых, является потеря веса. Характерно ухудшение сердечно-сосудистой патологии, появление или усугубление аритмий. У пациентов, принимающих варфарин, может отмечаться повышение чувствительности к препарату. В ряде случаев АиТ может протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ основывается на лабораторных данных и клинической картине.

Лабораторная диагностика:

• Амиодарон-индуцированный гипотиреоз:
  • Манифестный АиГ: Повышенный уровень ТТГ (обычно >10 мМЕ/л) и сниженный уровень свободного Т4.
  • Субклинический АиГ: Повышенный уровень ТТГ (обычно в диапазоне от верхней границы нормы до 10 мМЕ/л) и нормальный уровень свободного Т4.
• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:
  • Манифестный АиТ: Супрессированный уровень ТТГ и повышенный уровень свободного Т4 и/или свободного Т3.
  • Субклинический АиТ: Супрессированный уровень ТТГ и нормальный уровень свободного Т4 и свободного Т3.
  • Для дифференциальной диагностики АиТ 1 и 2 типов может использоваться соотношение СТ4/СТ3 (менее 3,1 говорит в пользу АиТ 1 типа, более 3,65 - в пользу АиТ 2 типа). Определение антител к рецептору ТТГ (рТТГ) может помочь в диагностике АиТ 1 типа, связанного с болезнью Грейвса.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ ЩЖ: Рекомендовано при пальпируемых узлах или увеличении ЩЖ для оценки структуры и размеров железы, выявления узловых образований.
• Сцинтиграфия ЩЖ: Применяется для дифференциальной диагностики АиТ 1 и 2 типов, особенно при наличии узлов в ЩЖ размером более 1.5 см. "Горячие" узлы на сцинтиграфии указывают на АиТ 1 типа.
• Цветное допплеровское картирование (ЦДК) ЩЖ: Используется для оценки васкуляризации ЩЖ и дифференциации типов АиТ. Отсутствие васкуляризации ("образец 0" по классификации Bartalena) характерно для АиТ 2 типа, усиленная васкуляризация ("образцы I-III") - для АиТ 1 типа.

Диагностика смешанного АиТ устанавливается при сочетании признаков АиТ 1 и АиТ 2 типов по данным лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение заболевания

Лечение амиодарон-индуцированного гипотиреоза:

• Манифестный АиГ: Заместительная терапия левотироксином натрия (L-Т4) является препаратом выбора. Целевой уровень ТТГ на фоне терапии - верхняя треть нормального диапазона или немного выше нормы (но <10 мМЕ/л). Амиодарон, как правило, не отменяют, если он необходим для контроля аритмии.
• Субклинический АиГ: В большинстве случаев лечение L-Т4 не требуется, но необходим динамический контроль функции ЩЖ (ТТГ, св.Т4) каждые 4-6 месяцев.

Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза:

• Общие принципы: По возможности, рекомендуется отмена амиодарона. Однако, если амиодарон незаменим для контроля аритмии, лечение АиТ проводится на фоне продолжения приема амиодарона.
• АиТ 1 типа: Антитиреоидные препараты (тиамазол, пропилтиоурацил) в высоких дозах (тиамазол 40-60 мг/сут, пропилтиоурацил 300-600 мг/сут) являются препаратами первой линии. В тяжелых случаях или при смешанном типе АиТ возможно добавление глюкокортикоидов (преднизолон). После достижения эутиреоза рассматривается абляция ЩЖ радиоактивным йодом или тиреоидэктомия.
• АиТ 2 типа: Глюкокортикоиды (преднизолон 30-40 мг/сут) являются препаратами первой линии. Длительность терапии обычно 8-12 недель с медленным снижением дозы после нормализации уровня гормонов. При неэффективности преднизолона или при развитии гиперпродукции гормонов возможно добавление антитиреоидных препаратов.
• Смешанный АиТ: Начинают комбинированную терапию антитиреоидными препаратами и глюкокортикоидами. Тактика лечения корректируется в зависимости от динамики уровня гормонов.
• Хирургическое лечение (тиреоидэктомия): Показана при тяжелом АиТ, не отвечающем на медикаментозную терапию, при прогрессирующем ухудшении сердечно-сосудистой патологии, или при развитии побочных эффектов медикаментозного лечения. Тиреоидэктомия в неотложных случаях выполняется в специализированных центрах.

Медицинская реабилитация

Специфические методы медицинской реабилитации для амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ не разработаны. Неспецифические методы санаторно-курортного лечения противопоказаны.

Профилактика Индуцированной дисфункции щитовидной железы

Профилактика амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ заключается в регулярном мониторинге функции щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон.

Рекомендации по мониторингу:

• До начала терапии амиодароном: Определение уровня ТТГ и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Исключение предсуществующего гипотиреоза или тиреотоксикоза.
• Во время терапии амиодароном: Контроль уровня ТТГ (и при необходимости св.Т4, св.Т3) через 3 месяца после начала лечения, затем каждые 6 месяцев, если нет клинических признаков дисфункции ЩЖ.
• При появлении симптомов, подозрительных на дисфункцию ЩЖ: Немедленное исследование уровня ТТГ, св.Т4, св.Т3.
• У пациентов, ранее принимавших амиодарон, при появлении симптомов тиреотоксикоза: Оценка функции ЩЖ для исключения АиТ, даже спустя длительное время после отмены препарата.

Организация медицинской помощи

Лечение нетяжелых форм АиГ и АиТ, не осложненных ухудшением сердечно-сосудистой патологии, может проводиться амбулаторно. Госпитализация в стационар показана в следующих случаях:

• Нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции амбулаторно.
• Сочетание дисфункции ЩЖ с сердечно-сосудистой патологией, требующее стационарного лечения.
• Развитие жизнеугрожающих осложнений дисфункции ЩЖ (экстренная госпитализация).

Критерием выписки из стационара является стойкое улучшение состояния, позволяющее продолжить лечение амбулаторно или на дому.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ включают:

1. Проведение лабораторного обследования (ТТГ, св.Т4) при подозрении на АиГ.
2. Проведение лабораторного обследования (ТТГ, св.Т4, св.Т3, антитела к рТТГ) при подозрении на АиТ.
3. Выполнение сцинтиграфии ЩЖ или дуплексного сканирования с ЦДК при АиТ и наличии узлов ЩЖ ≥1,5 см.
4. Проведение дуплексного исследования сосудов ЩЖ с ЦДК при дифференциальной диагностике АиТ 1 и 2 типов.
5. Назначение левотироксина натрия при манифестном АиГ.
6. Рекомендация терапии антитиреоидными препаратами при АиТ 1 типа.
7. Рекомендация перорального преднизолона при АиТ 2 типа.
8. Проведение комбинированной терапии антитиреоидными препаратами и глюкокортикоидами при смешанном АиТ.
9. Выполнение тиреоидэктомии в специализированном учреждении при тяжелом АиТ, не отвечающем на медикаментозную терапию, или при прогрессировании сердечно-сосудистой патологии.