Аллергический ринит клинические рекомендации

Введение

Аллергический ринит (АР) – это иммунологически опосредованное заболевание, в основе которого лежит IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа. Характеризуется хроническим или рецидивирующим течением и проявляется комплексом назальных симптомов, включая заложенность носа, ринорею, чихание и зуд. АР часто сопровождает другие атопические заболевания, такие как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит и бронхиальная астма (БА), и рассматривается как значимый фактор риска развития последней. Своевременная диагностика и адекватное лечение АР играют ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов и предотвращении прогрессирования аллергического процесса.

Этиология и патогенез

В основе развития аллергического ринита лежит гиперчувствительность к различным аэроаллергенам. К наиболее распространенным этиологическим факторам относятся:

• Пыльца растений: Вызывает сезонный аллергический ринит (поллиноз). В зависимости от региона и климатических условий, выделяют периоды пыления деревьев (весна), злаковых трав (раннее лето) и сорных трав (позднее лето-осень).
• Клещи домашней пыли: Являются причиной круглогодичного аллергического ринита.
• Эпидермальные аллергены животных: Шерсть, перхоть и слюна домашних животных (кошек, собак и др.).
• Грибковые аллергены: Споры плесневых грибов.
• Профессиональные аллергены: Различные вещества, с которыми контактируют работники определенных профессий (мука, латекс, медикаменты и т.д.).
• Пищевые аллергены: Реже являются непосредственной причиной АР, но могут вызывать ринит как симптом пищевой аллергии. У пациентов с поллинозом часто встречается перекрестная реактивность с пищевыми продуктами растительного происхождения (оральный аллергический синдром).

Патогенез АР представляет собой IgE-опосредованную аллергическую реакцию немедленного типа. При первичном контакте с аллергеном происходит сенсибилизация, в ходе которой В-лимфоциты под влиянием Th2-лимфоцитов начинают синтезировать специфические IgE-антитела. Эти антитела фиксируются на тучных клетках слизистой оболочки носа и базофилах. При повторном контакте с аллергеном происходит его связывание с IgE на поверхности тучных клеток, что приводит к их дегрануляции и высвобождению медиаторов воспаления, таких как гистамин, лейкотриены и простагландины. Эти медиаторы обуславливают развитие ранней фазы аллергической реакции, проявляющейся зудом, чиханием и ринореей.

Поздняя фаза аллергической реакции развивается через несколько часов и характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки носа эозинофилами, базофилами и Т-лимфоцитами, а также нарастанием заложенности носа и назальной гиперреактивности. Хроническое аллергическое воспаление приводит к ремоделированию слизистой оболочки носа и развитию неспецифической гиперреактивности к различным раздражителям.

Эпидемиология

Аллергический ринит является распространенным заболеванием, поражающим от 4% до 32% населения в разных странах мира. В России распространенность АР варьируется от 10% до 24%. Заболевание часто дебютирует в детском или подростковом возрасте. При этом отмечается значительная гиподиагностика АР, особенно на ранних стадиях.

АР тесно ассоциирован с бронхиальной астмой. У 15-38% пациентов с АР диагностируется БА, а 55-85% пациентов с БА имеют симптомы АР. Сочетание АР и БА ухудшает контроль над обоими заболеваниями и повышает риск развития тяжелых обострений.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аллергический ринит кодируется следующим образом:

• J30.1 - Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J30.2 - Другие сезонные аллергические риниты
• J30.3 - Другие аллергические риниты
• J30.4 - Аллергический ринит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Аллергический ринит классифицируется по нескольким критериям:

По этиологическому фактору:

• Сезонный аллергический ринит (САР): Вызван пыльцой растений.
• Круглогодичный аллергический ринит (КАР): Обусловлен воздействием бытовых аллергенов (клещи домашней пыли, животные, грибки).
• Профессиональный аллергический ринит: Связан с воздействием профессиональных аллергенов.

По характеру течения:

• Интермиттирующий АР: Симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
• Персистирующий АР: Симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По степени тяжести:

• Легкая степень: Симптомы слабо выражены и не влияют на дневную активность и сон.
• Средняя степень: Симптомы нарушают дневную активность, сон, работоспособность и учебу.
• Тяжелая степень: Симптомы значительно ухудшают качество жизни, нарушают сон и повседневную деятельность.

По стадии заболевания:

• Обострение
• Ремиссия

Также выделяют локальный аллергический ринит, при котором специфические IgE обнаруживаются только в назальном секрете при отрицательных результатах кожных проб и анализов крови.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина аллергического ринита включает в себя комплекс назальных и вненазальных симптомов.

Основные назальные симптомы:

• Заложенность носа (обструкция): Затрудненное носовое дыхание, дыхание через рот, сопение, храп.
• Ринорея: Обильные водянистые выделения из носа.
• Чихание: Часто приступообразное, особенно по утрам.
• Зуд в носу: Может сопровождаться зудом неба и глотки, характерный симптом "аллергический салют" (почесывание носа снизу вверх).
• Снижение обоняния (гипосмия/аносмия): Характерно для поздних стадий заболевания.

Дополнительные симптомы:

• Раздражение и покраснение кожи над верхней губой и у крыльев носа.
• Носовые кровотечения из-за частого сморкания.
• Боль в горле и кашель (аллергический фарингит, ларингит).
• Боль и шум в ушах, нарушение слуха (аллергический тубоотит).

Общие неспецифические симптомы:

• Слабость, утомляемость, раздражительность.
• Головная боль, нарушение концентрации внимания.
• Нарушение сна, подавленное настроение.
• Редко - повышение температуры тела.

Выраженность симптомов АР варьирует в зависимости от сезона, интенсивности воздействия аллергена и индивидуальных особенностей пациента. Важным диагностическим признаком является связь симптомов с воздействием причинно-значимого аллергена и улучшение состояния при элиминации аллергена. Пациенты с САР могут отмечать оральный аллергический синдром при употреблении определенных пищевых продуктов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика аллергического ринита основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор анамнеза и жалоб: Выявление характерных симптомов АР (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд), их продолжительности, сезонности, связи с воздействием аллергенов, наличия сопутствующих аллергических заболеваний и наследственной предрасположенности к аллергии.
• Физикальное обследование: Визуальная оценка состояния верхних дыхательных путей, выявление внешних признаков ринита (отек носовых раковин, водянистое отделяемое, покраснение слизистой, "аллергический салют", темные круги под глазами). Оценка уровня контроля над симптомами с использованием визуальной аналоговой шкалы и теста "дыхание с закрытым ртом".
• Лабораторные диагностические исследования:
  • Общий анализ крови: Может выявить эозинофилию в период обострения.
  • Цитологическое исследование назального секрета: Обнаружение эозинофилии (>10%) подтверждает аллергическое воспаление.
  • Определение уровня общего IgE в сыворотке крови: Не является специфичным для АР и не используется для рутинной диагностики, но может быть полезно при назначении омализумаба.
  • Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови: Выявляет сенсибилизацию к конкретным аллергенам.
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Передняя риноскопия: Визуализация состояния слизистой оболочки носа, выявление отека, отделяемого, полипов.
  • Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки: Проводится при неэффективности стандартной терапии, для исключения анатомических нарушений и другой патологии.
  • Рентгенография придаточных пазух носа: Исключение гнойного синусита при наличии симптомов риносинусита и маркеров бактериального воспаления.
  • Компьютерная томография придаточных пазух носа: Проводится при неэффективности стандартной терапии, выраженной назальной обструкции, аносмии, для исключения других причин назальной обструкции и при осложненных формах АР.
  • Спирометрия и спирометрия с фармакологической пробой: Оценка функции внешнего дыхания для исключения бронхиальной астмы, особенно перед назначением аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): Проводится перед началом инъекционной АСИТ для исключения противопоказаний.
• Аллергологическое обследование:
  • Кожные тесты (прик-тест, скарификационный тест): Выявление сенсибилизации к аллергенам. Являются предпочтительным методом при отсутствии противопоказаний.
  • Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови: Альтернатива кожным тестам при наличии противопоказаний или сомнительных результатах кожных проб.
  • Назальный провокационный тест с аллергенами: Проводится в специализированных условиях для уточнения диагноза при расхождении данных анамнеза и других методов диагностики, а также для выбора аллергена для АСИТ.

Дифференциальная диагностика АР проводится с инфекционным ринитом, неаллергическим ринитом (НАР) и его фенотипами, ринитом беременных, лекарственно-индуцированным ринитом, гормональным ринитом, профессиональным ринитом и другими заболеваниями, вызывающими назальные симптомы.

Лечение заболевания

Лечение аллергического ринита направлено на достижение полного контроля над симптомами, улучшение качества жизни пациентов и предотвращение развития осложнений, таких как бронхиальная астма. Основные принципы лечения включают:

• Медикаментозную терапию: Основной метод купирования симптомов АР. Выбор препаратов зависит от степени тяжести и характера течения заболевания.

  • Антигистаминные средства системного действия (нсН1-АГ) без седативного эффекта (последнего поколения): Препараты первого выбора для купирования зуда, чихания и ринореи.
  • Интраназальные антигистаминные препараты: Быстрое начало действия, эффективны для купирования острых симптомов.
  • Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС): Наиболее эффективны для контроля всех симптомов АР, особенно назальной обструкции. Являются препаратами первой линии для лечения среднетяжелого и тяжелого АР.
  • Комбинированные назальные препараты (ИНГКС + антигистамин): Сочетают быстрое действие антигистамина и противовоспалительный эффект ИНГКС.
  • Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (АЛР): Эффективны для уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда и чихания, особенно у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой.
  • Кромоглициевая кислота (назальный препарат): Менее эффективна, чем другие препараты, но отличается высоким профилем безопасности. Применяется при легкой степени АР.
  • Симпатомиметики (деконгестанты) для местного применения: Для кратковременного купирования выраженной заложенности носа (не более 3-7 дней) из-за риска развития медикаментозного ринита.
  • Глюкокортикостероиды системного действия (пероральные): Для кратковременного применения при тяжелых обострениях АР или неэффективности других методов лечения.
  • Омализумаб: Моноклональные антитела к IgE, применяются при тяжелом персистирующем АР и неэффективности стандартной терапии.

• Элиминационные мероприятия: Снижение или устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами.

  • Общие элиминационные мероприятия: Удаление пылесборников, частая влажная уборка, использование HEPA-фильтров, ограничение контакта с домашними животными, устранение плесени.
  • Ирригационная терапия изотоническими солевыми растворами: Промывание носа для удаления аллергенов, увлажнения слизистой и улучшения ее защитной функции.

• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): Патогенетический метод лечения, направленный на снижение чувствительности к причинно-значимым аллергенам. Проводится в период ремиссии АР. Существуют подкожный и сублингвальный методы АСИТ. АСИТ показана пациентам с АР для уменьшения симптомов, снижения потребности в медикаментах, предотвращения прогрессирования заболевания и развития БА.

• Хирургическое лечение: Проводится при наличии сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух, вызывающей назальную обструкцию (искривление носовой перегородки, полипы и т.д.).

• Иглоукалывание (акупунктура): Может рассматриваться как дополнительный метод лечения для уменьшения симптомов АР.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при аллергическом рините включает обучение пациентов (и их законных представителей) принципам заболевания, методам лечения, элиминационным мероприятиям, правилам приема лекарственных препаратов и самоконтролю.

Профилактика Аллергического ринита

Первичная профилактика: Направлена на предотвращение развития аллергии у лиц группы риска (наследственная предрасположенность). Включает грудное вскармливание, рациональное питание матери и ребенка, ограничение воздействия табачного дыма и других раздражающих факторов.

Вторичная профилактика: Направлена на предотвращение обострений АР, прогрессирования заболевания и развития осложнений. Включает элиминационные мероприятия, избегание триггеров, проведение АСИТ и диспансерное наблюдение. АСИТ рассматривается как метод вторичной профилактики для предотвращения трансформации АР в БА и расширения спектра сенсибилизации.

Организация медицинской помощи

Лечение АР в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях врачами-аллергологами-иммунологами и оториноларингологами. Госпитализация показана в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания, тяжелого обострения у детей с выраженной назальной обструкцией, а также для проведения ускоренного курса АСИТ в условиях стационара.

Критерии оценки качества медицинской помощи