Аденоматозный полипозный синдром клинические рекомендации

Введение

Аденоматозный полипозный синдром (АПС) представляет собой редкое наследственное заболевание, характеризующееся формированием множественных аденоматозных полипов в толстой кишке. Этот синдром является значимым фактором риска развития колоректального рака (КРР), и при отсутствии своевременного лечения злокачественная трансформация полипов практически неизбежна. АПС требует комплексного подхода к диагностике и лечению, включая генетическое консультирование, эндоскопические исследования и хирургическое вмешательство. Данная информация предназначена для медицинских специалистов, стремящихся получить актуальные сведения об АПС, его диагностике и современных подходах к лечению.

Этиология и патогенез

В основе развития аденоматозного полипозного синдрома лежат герминальные мутации в генах, играющих ключевую роль в регуляции клеточной адгезии и апоптоза. Наиболее часто встречающейся причиной является мутация в гене APC (adenomatous polyposis coli), расположенном на 5-й хромосоме. Ген APC кодирует белок-супрессор опухолевого роста, участвующий в контроле пролиферации клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Мутации в APC приводят к синтезу укороченного, нефункционального белка, что нарушает процессы клеточной дифференцировки и апоптоза, способствуя развитию дисплазии и формированию аденом. Наследование мутаций APC происходит по аутосомно-доминантному типу.

Другой ген, связанный с АПС, - MutYH, расположенный на 1-й хромосоме. Он кодирует ДНК-гликозилазу, участвующую в эксцизионной репарации ДНК и защищающую геном от окислительных повреждений. Биаллельные мутации в гене MutYH обуславливают развитие MutYH-ассоциированного полипоза (МАП), который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. МАП также характеризуется множественным полипозом толстой кишки и повышенным риском КРР, но может отличаться от классического АПС по клиническим проявлениям и морфологическим характеристикам полипов.

В патогенезе АПС ключевую роль играет нарушение генетически обусловленных механизмов контроля клеточной пролиферации и дифференцировки в слизистой оболочке толстой кишки. Накопление генетических ошибок и эпигенетических изменений в клетках приводит к формированию аденом, которые, прогрессируя, приобретают диспластические изменения и в конечном итоге могут трансформироваться в злокачественную опухоль.

Эпидемиология

Аденоматозный полипозный синдром относится к редким заболеваниям. В структуре колоректального рака, случаи АПС составляют около 1%, при этом среди генетически детерминированных синдромов, предрасполагающих к КРР, АПС занимает второе место по частоте после синдрома Линча. Распространенность мутаций в гене APC среди европейской популяции оценивается в пределах от 1:6850 до 1:31250. Частота встречаемости биаллельных мутаций в гене MutYH, вызывающих МАП, несколько ниже и составляет, по разным оценкам, от 1:20000 до 1:60000. Эти цифры подчеркивают редкость заболевания, но, учитывая высокий риск малигнизации, АПС остается важной проблемой в клинической практике.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аденоматозный полипозный синдром кодируется в классе II "Новообразования" (C00-D48), блоке "Доброкачественные новообразования" (D10-D36). Основной код для АПС – D12 - Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала. В зависимости от локализации полипов в толстой кишке, используются подкоды D12.0 - D12.9, например, D12.6 - Ободочной кишки неуточненной части, который включает "Аденоматоз ободочной кишки" и "Полипоз (врожденный) ободочной кишки".

Классификация заболевания или состояния

Аденоматозный полипозный синдром классифицируют на несколько клинических форм, основываясь на количестве полипов в толстой кишке и генетической причине заболевания. Основные формы включают:

1. Классическая форма АПС: Характеризуется наличием сотен или тысяч (более 100) аденом в толстой кишке. Малигнизация полипов при классической форме, как правило, происходит в возрасте 18-40 лет. К этой форме относят синдром Гарднера (сочетание АПС с остеомами, опухолями мягких тканей, десмоидами) и синдром Тюрко (сочетание АПС с опухолями ЦНС, медуллобластомами).

2. Ослабленная форма АПС: Отличается меньшим количеством полипов (от 20 до 100), преимущественно в проксимальных отделах толстой кишки. Клинические проявления и малигнизация полипов возникают в более позднем возрасте (после 40-45 и старше 50 лет соответственно).

3. MutYH-ассоциированный полипоз (МАП): Обусловлен биаллельными мутациями в гене MutYH. Может проявляться как классической, так и ослабленной формой АПС по количеству полипов.

4. Доклиническая форма: Диагностируется у родственников пациентов с АПС при выявлении характерной мутации, но при отсутствии полипов в толстой кишке на момент обследования.

Классификация АПС имеет важное значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления аденоматозного полипозного синдрома варьируют в зависимости от формы заболевания. При классической форме наиболее частыми симптомами являются изменения стула (диарея, запоры), боли в животе, примесь крови и слизи в кале, слабость, головокружение из-за анемии. Первые симптомы могут появиться в подростковом возрасте (14-16 лет), а малигнизация полипов происходит в молодом возрасте (18-40 лет).

Ослабленная форма АПС может проявляться менее выраженными симптомами, такими как кровотечение из прямой кишки, слизь в стуле. Диагноз часто устанавливается в более зрелом возрасте (20-45 лет) при обследовании по поводу симптомов, напоминающих КРР. Малигнизация полипов при ослабленной форме происходит позже, чем при классической (старше 40 лет).

MutYH-ассоциированный полипоз (МАП) по клинической картине схож с ослабленной формой АПС.

Помимо поражения толстой кишки, при АПС существует повышенный риск развития внекишечных злокачественных новообразований, таких как рак двенадцатиперстной кишки, желудка, щитовидной железы, головного мозга, гепатобластомы (у детей) и опухоли гепатобилиарной системы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика аденоматозного полипозного синдрома основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анамнез и физикальное обследование: Сбор семейного анамнеза, выявление жалоб (изменения стула, боли в животе, кровотечения), общий осмотр, пальпация живота, осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки.

• Эндоскопические исследования: Тотальная колоноскопия с биопсией является ключевым методом для визуализации полипов, оценки их количества, размеров и морфологических характеристик, а также для исключения малигнизации. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) рекомендована для выявления полипов и аденом в желудке и двенадцатиперстной кишке.

• Молекулярно-генетическое исследование: Анализ крови на наличие мутаций в генах APC и MutYH. Генетическое тестирование подтверждает диагноз, определяет тип АПС (классический, МАП), позволяет проводить пресимптоматическую диагностику у родственников. При классической форме АПС целесообразно начинать исследование с гена APC, при ослабленной форме и МАП – с гена MutYH.

• Инструментальные методы визуализации: Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза используется для исключения внекишечных проявлений АПС, в частности, десмоидных опухолей. При подозрении на КРР на фоне АПС может быть показана магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса.

Дифференциальная диагностика АПС проводится с другими полипозными синдромами (синдром Линча, синдром Пейтца-Егерса, ювенильный полипоз) и раком толстой кишки.

Лечение заболевания

Основным методом лечения аденоматозного полипозного синдрома является хирургическое вмешательство. Консервативных методов лечения АПС не существует. Выбор хирургической тактики зависит от формы АПС, распространенности полипоза, наличия малигнизации и общего состояния пациента.

• Классическая форма АПС: Рекомендована колпроктэктомия с формированием илеоанального резервуара (ИАР) и превентивной илеостомией. Эта операция позволяет радикально удалить пораженную толстую кишку, сохранить функцию анального сфинктера и обеспечить приемлемое качество жизни. В некоторых случаях, при противопоказаниях к ИАР, выполняется колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы.

• Ослабленная форма АПС и МАП: При возможности эндоскопической санации толстой кишки и небольшом количестве полипов (>1 см) возможно эндоскопическое удаление полипов (полипэктомия). Однако этот метод является паллиативным и требует регулярного динамического наблюдения. При ослабленной форме АПС и МАП, особенно при поражении преимущественно правых отделов толстой кишки и незначительном поражении прямой кишки, может быть выполнена колэктомия с илеоректальным анастомозом (ИРА). В случаях МАП с большим количеством полипов (более 100) или при невозможности эндоскопической санации показана колпроктэктомия с ИАР.

При выявлении колоректального рака на фоне АПС приоритетным является лечение злокачественного новообразования согласно онкологическим принципам, дополненное удалением оставшейся части толстой кишки.

Десмоидные опухоли, ассоциированные с АПС, лечат консервативно, используя высокодозные антиэстрогены в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Хирургическое лечение десмоидов ограничивается коррекцией осложнений (обструкция ЖКТ, мочевыводящих путей).

Лапароскопические технологии хирургического лечения АПС предпочтительны, когда это технически возможно, так как они снижают операционную травму, уменьшают количество осложнений и ускоряют реабилитацию.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов после хирургического лечения АПС направлена на восстановление функции желудочно-кишечного тракта, адаптацию к изменениям в работе кишечника и улучшение качества жизни. Реабилитация включает несколько этапов:

• Ранняя реабилитация (до 14 суток после операции): Восстановление функций ЖКТ, контроль гомеостаза, обезболивание, активизация пациента, заживление ран.

• Поздняя реабилитация (после 15 суток): Заживление ран, контроль функции ЖКТ, амбулаторно или в стационаре.

• Отдаленный период: Компенсация функции ЖКТ, реабилитация функции запирательного аппарата прямой кишки у пациентов с ИАР, подготовка к реконструктивной операции (закрытие илеостомы).

Пациентам с илеостомой необходимы средства ухода за стомой и обучение правилам ее использования. При недостаточности анального сфинктера после ИАР может быть показана электростимуляция с биологической обратной связью (БОС-терапия) и тибиальная нейромодуляция для улучшения функции держания.

Профилактика Аденоматозного полипозного синдрома

Специфической профилактики аденоматозного полипозного синдрома как наследственного заболевания не существует. Однако, своевременное хирургическое лечение является эффективной профилактикой колоректального рака у пациентов с АПС. Важную роль играет активное выявление АПС путем сбора семейного анамнеза, генетического тестирования и обследования кровных родственников пациентов с подтвержденным диагнозом.

Для профилактики рака двенадцатиперстной кишки пациентам с АПС рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с 25 лет или с момента установления диагноза АПС. Интервалы между ЭГДС определяются стадией поражения двенадцатиперстной кишки по классификации Spigelman.

Пациентам после колпроктэктомии с ИРА или ИРА рекомендуется ежегодное эндоскопическое исследование оставшейся части прямой кишки или тонкокишечного резервуара для своевременного выявления и удаления новых полипов. Также необходимо ежегодное УЗИ или КТ органов брюшной полости и малого таза для контроля за десмоидными опухолями.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) изучались как средства химиопрофилактики АПС, но их эффективность в долгосрочной профилактике рака не доказана.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с аденоматозным полипозным синдромом осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "колопроктология" и на основе клинических рекомендаций. Медицинская помощь включает первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Первичная помощь оказывается врачами-колопроктологами, онкологами, гастроэнтерологами. При подозрении на АПС пациенты направляются на консультацию к колопроктологу и генетику. Специализированная помощь оказывается в колопроктологических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензию, необходимое оборудование и специалистов. Госпитализация показана для диагностики, хирургического лечения и при осложнениях АПС. Решение о госпитализации и выборе лечебной тактики принимается врачом-колопроктологом, при необходимости с участием мультидисциплинарного консилиума.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при аденоматозном полипозном синдроме включают выполнение следующих мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями:

1. Выполнение тотальной колоноскопии с биопсией всем пациентам с подозрением на АПС.
2. Выполнение ЭГДС всем пациентам с АПС.
3. Выполнение КТ брюшной полости и малого таза всем пациентам с АПС.
4. Выполнение молекулярно-генетического исследования крови на мутации генов APC/MutYH всем пациентам с подозрением на АПС.
5. Выполнение сфинктерометрии пациентам, которым планируется формирование тонкокишечного резервуара.
6. Выполнение колпроктэктомии при классической форме АПС.
7. Выполнение колэктомии с формированием илеоректального анастомоза при ослабленной форме АПС.